¿Qué es un absceso hepático?

Por Luis Enrique Machicado Rivero



Fig. N° 1

 Un absceso hepático es una colección de caracter infeccioso alojado en el hígado. Clasicamente se han catalogado los abscesos infecciosos como aquellos que contienen bacterias (piogénicos) y aquellos que contienen parásitos (amebianos). Las bacterias que producen abscesos hepáticos piogénicos suelen ser intestinales o enterobacterias como Escherichia coli, Kleibsiella sp, Enterobacter sp, etc. También pueden ser bacterias como Streptococcus faecalis o Bacteroides fragilis,  un patógeno anaerobio muy temido. Como veremos, a veces las bacterias del absceso hepático provienen de otras localizaciones que no son intestinales: foco pulmonar (neumonía), foco dérmico (piodermitis), foco urinario (infección urinaria). 

Antiguamente los abscesos hepáticos más frecuentes en paises en vías de desarrollo eran los abscesos hepáticos amebianos, los cuales se producían por una úlcera (lesión excavada) en el colon, la cual era producida por una ameba (un parásito) que genera disentería (diarrea con sangre). Esta ameba, destruye los tejidos de la mucosa colónica por el cual se le ha dado el nombre hystolítica - destructora de tejidos (Entamoeba hystolítica). Los abscesos hepáticos amebianos eran muy frecuentes en el Perú hace muchos años, pero su incidencia ha disminuido sustancialmente gracias a las políticas de salud. Son poco sintomáticos, a tal punto que a menudo se diagnosticaban de manera incidental al operar o cuando se practicaba un examen como la ecografía.



Fig. N° 2

 Los abscesos peligrosos son los piogénos, los cuales contienen bacterias que pueden provenir de diferentes partes del organismo. Como el hígado drena la bilis a través de la vía biliar, la cual puede estar contaminada con gérmenes, la primera causa de absceso es la obstrucción de esta vía, por ejemplo por un cálculo que obstruye la vía biliar (coledocolitiasis léanse entradas previas). Al retenerse la bilis con bacterias en la vía biliar se desencadena una colangitis que es la primera causa de abscesos hepáticos piogénicos. Pero los abscesos pueden provenir también de una vesícula inflamada (colecistitis aguda), de un traumatismo previo (hematoma hepático infectado o trauma direto por un objeto punzo cortante) o como en el caso de la Entamoeba hystolítica parte de una úlcera colónica o cualquier parte del intestino, viajando hacia el hígado a través de la vena tributaria principal del mismo: la vena porta. De esta forma una apendicitis aguda puede provocar abscesos hepáticos pues el drenaje venoso del apéndice cecal es via porta hacia el hígado.

     Una causa rara de absceso hepático piogénico es que la bacteria viaje al hígado a través de la vía arterial. El hígado tiene un tributario vascular, la arteria hepática, a través de la cual se pueden sembrar abscesos hepáticos. De esta manera el abscesos se puede originar de un foco urinario (léase infección urinaria) o de un foco pulmonar (léase neumonía).

     Sea como fuere, una colección de bacterias en el hígado (absceso piogénico) se presenta clinicamente con fiebre, dolor abdominal en la parte superior derecha del abdomen, escalofríos y puede progresar a la baja de presión (hipotensión) y al compromiso oxigenatorio de otros órganos (choque o shock). De ahí que una vez diagnosticado, debe de ser tratado de inmediato. Y el tratamiento es el drenaje del absceso, el cual puede ser quirúrgico o intervencionista.

EL CASO



Fig. N° 3

      Un paciente varón de 47 años, acude a la consulta por fiebre, dolor abdominal y anemia. El paciente, refiere baja de peso de 10 kilogramos en seis meses y se muestra pálido, con taquicardia (palpitaciones), muestra caries de manera moderada, dolor al palpar el abdomen y masa palpable a ese nivel. Se le solicita una tomografía abdominal (Fig. N° 1 y Fig. N° 2 ) la cual muestra una masa de más o menos 20 cm de diámetro (el diámetro de una maceta mediana), de aspecto heterogéneo lo cual sugiere absceso hepático. Lo que no cuadraba era que al inyectar contraste (una sustancia que hace que el territorio hepático se incremente en intensidad imagenológica) y tomar la tomografía, se veía aumento de contraste al interior del absceso en forma de tabiques lo cual no es frecuente en abscesos hepáticos, sino en neoplasias.



Fig N° 4



¿Porqué habría de ingresar contraste a una bolsa de bacterias?. Ese contraste se observaba como un patrón trabeculado que se muestra en la segunda imagen de esta entrada. En esos casos pensamos en cáncer, pues el cáncer hepático presenta ese patrón y puede abscedarse. Por ello le pedimos una muestra de sangre que se llama marcador tumoral. El marcador tumoral no es otra cosa que una sustancia que es producida por un tumor y que nos podría orientar a la presencia del mismo. El valor del marcador tumoral es más pronóstico que diagnóstico, en caso de una neoplasia con marcadores tumorales elevados, el éxito se medirá en descenso del marcador tumoral. En nuestro paciente el marcador tumoral (Alfa feto proteina) salió negativo.

 

A esta altura, las opiniones estaban divididas. Yo pensaba que era un cancer abscedado, es decir una neoplasia sobreinfectada por sangrado debido al crecimeinto desordenado de las células cancerígenas. La baja de peso, la anemia y las imágenes con patrón trabeculado capatadoras de contraste a la tomografía avalaban mi opinión. Papá pensaba que era un absceso hepático, lo que no se definía era el origen del mismo. En el primer caso (neoplasia abscedada), el tratamiento es extirpar parte del hígado (hepaectomía) en el segundo se drena el absceso. Lo que hicimos fue acudir al radiólogo intervencionista.

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA



Fig. N° 5



     Una de las especialidades que más nos ayudan en el diagnóstico y tratamiento es la radiología intervencionista. Consiste en manejar una enfermedad por medio de métodos invasivos y dirigido por imágenes en tiempo real. Por ejemplo tras localizar una colección tomográfica, el radiólogo intervencionista puede dirigir una aguja hacia la zona de la colección y al menos obtener una muestra. En otros casos puede drenar la colección. En nuestro hospital contamos con el Dr. Roberto Cavero, experto en diagnóstico por imágenes e intervencionismo. El Dr. Cavero punzó al paciente obteniendo pus y material para biopsiar: salió negativo a neoplasia y procedimos a programar al paciente a sala de operaciones. 



LA CIRUGÍA

  

Fig. N° 6



Tras la incisión habitual  por debajo del reborde costal (incision de Kocher), se evidenció líquido en la cavidad abdominal a predominio perihepático (alrededor del hígado) y un hígado bastante grande (hepatomegalia), el cual se relacionaba a un gran absceso hepático del cual se drenó dos litros de secreción purulenta (Fig. N° 3, 4 y 5). No se evidenciaron lesiones nodulares en el resto del hígado o tumores que apoyaran la sospecha de cáncer. Evidentemente evaluamos las causas probables de absceso hepáticó: no había coledocolitiasis, ni colecistitis, ni lesiones intestinales que explicaran el problema. Antes de cerrar la cavidad abdominal, colocamos un dren de Jackson Pratt (Fig. N° 6), el cual promueve una succión contínua de la cavidad residual donde estaba el absceso.

 

Por descarte, luego de evaluar todo en su conjunto, fueron las caries con mucha probabilidad  las que provocaron un absceso dentario el cual por vía arterial llevó bacterias al hígado. El dentista del hospital nos confirmó los abscesos dentarios post cirugía y le administró tratamiento especilizado a nuestro paciente.

Dr. Luis Enrique Machicado Rivero

¿Puede curarse el cáncer?

Por Luis Enrique Machicado Rivero



Fig. N° 1



     El cáncer consiste en la proliferación sin control de células de un organismo debido a mutaciones. En su crecimiento desordenado pierden características de su estirpe genética, degeneran e invaden zonas que no le corresponden tanto a nivel local como a distancia. Por ejemplo, en el cáncer gástrico, las células cancerígenas de la mucosa (aquella zona expuesta constantemente al ácido gástrico), invaden en profundidad el estómago llegando al músculo y luego a la serosa. Si llegan a un vaso sanguíneo pueden viajar y originar un tumor secundario en zonas alejadas como pulmón o cerebro. Es como si algo dentro de nuestra casa empezara a crecer y en algún momento llegara a atravezar las paredes, los cuartos y luego salga hasta la calle. Podría inclusive empezar a crecer a varias cuadras de distancia. El problema mayor, es que consume recursos del propio organismo para este crecimiento (nutrientes). Por ejemplo una neoplasia maligna gástrica crece a expensas de las reservas lipídicas (grasa) y proteicas (músculo) del portador.  De ahí que los pacientes con cáncer avanzado lucen desnutrición crónica.

     Si pudiésemos darnos cuenta a tiempo del crecimiento de estas células cancerígenas, podríamos curar el cáncer. Y aunque lamentablemente, lo más frecuente es encontrar el cáncer en estadíos avanzados (léase incurable), hay pacientes en los cuales se pueden hallar lesiones cancerígenas en estadíos tempranos, en cuyo caso el cáncer puede ser potencialmente curable. La curación del cáncer en nuestros tiempos implica casi siempre la extirpación quirúrgica del tumor antes que invada territorios vecinos o a distancia.

 

UN CASO DE EJEMPLO

Fig. N° 2

 

     Un paciente de 50 años, que nos visita por sangrado al realizar deposiciones, es estudiado en la consulta. Se le solicita una colonoscopía (observar el interior del colon por medio de una cámara de video). Se encuentra una lesión polipoidea (una elevación en la mucosa colónica), de aspecto benigno y hemorrágico, apenas se introduce el colonoscopio (15 cm del borde anal). Las imágenes por resonancia magnética(Fig. N° 2) muestran una lesión polipoidea en la luz del recto y ninguna evidencia de invasión local o a distancia (por ejemplo lesiones hepáticas). De haberse hallado estas imágenes en zonas alejadas como el hígado por ejemplo, hubiésemos hablado de metástasis, lo cual implica un mal pronóstico y un promedio de vida de no más de un año en la mayoría de los casos.



Fig. N° 3



     En nuestro paciente en cambio, la lesión se mostraba potencialmente extirpable, el problema era lo bajo de la lesión (muy cercano al ano). El cáncer rectal es tratado muchas veces con resección del recto y del ano, tras lo cual se realiza una colostomía definitiva: el colon que queda se aboca al abdomen y el paciente hace sus deposiciones a ese nivel. Esta colostomía es de por vida y se llama colostomía definitiva (Fig, N° 3). Está de más decir que las colostomías definitivas se convierten en un tormento psicológico y social para el paciente.

     En un paciente joven, como en nuestro caso, en quien se pretende realizar una resección curativa, dejar una colostomía definitiva, curaría el cáncer pero no otorgaría la calidad de vida que desearíamos por ejemplo a un familiar. Nos planteamos entonces:

1. Resecar el recto con el cáncer incluido lo más bajo que se pueda (incluyendo recto "sano" al menos a tres centímetros de la lesión y dejándole 12 cm de recto)
2. Volver a unir el cólon con el recto en la parte baja y no dejar colostomía.

EL PLAN DE LA CIRUGIA

 



Fig. N° 4



     Al iniciar la cirugía, sabíamos que el colonoscopio no es exacto para medir la distancia entre la lesión y el borde anal. Por ejemplo, puede informarse que hay una lesión a 15 cm, cuando en realidad está a diez cm y en regiones como el recto estos márgenes de error son bastante preocupantes para el cirujano tratante. Por ejemplo, una lesión muy baja, a 8 cm del borde anal, teniendo en cuenta que debemos bajar al menos 3 cm por debajo de la lesión en la operación, significaría tener que resecar todo el recto y dejar al paciente con una colostomía definitiva.

 

EL MOMENTO QUIRURGICO



Fig. N° 5



     Tal como lo esperábamos, hallamos la lesión a sólo 10 cm del borde anal (Fig. N° 4 y 5). Debíamos por tanto resecar hasta dejar prácticamente unos pocos centímetros de recto. Logramos resecar el tumor, con todo su componente vascular y linfático. Posteriormente volvimos a unir el colon (el cual se movilizó de su posición habitual) con el recto, usando una sutura mecánica. Este procedimiento lo denominamos anastomosis colo rectal con sutura mecánica. Lo realizamos hace 10 días. De haber estado tan sólo dos centímetros más abajo, se hubiese podido extirpar la lesión, pero no se hubiese podido unir el intestino de nuevo. Se hubiese tenido que dejar una colostomía definitiva, la cual se hubiese colocado hacia el lado izquierdo del paciente, con una clausura del ano posterior (el paciente queda sin ano).

     En cambio, con la anastomosis colo rectal, se evita hacer una colostomía definitiva y se permite que el paciente continúe con una vida casi normal (luego de una cirugía de este tipo, nada vuelve a ser completamente normal como antes). El paciente podrá en el futuro realizar las deposiciones por el ano, el cual ha quedado in situ.

 



Fig. N° 6



A la fecha la cirugía ha sido un éxito en términos técnicos: el paciente no ha presentado complicaciones tempranas (sangrado) ni a mediano plazo (apertura de la anastomosis o deshicencia de anastomosis), ya ha haecho deposiciones y come de manera normal.

 

Lamentablemente, en términos oncológicos, no se puede cantar victoria tan pronto. Si bien el examen patológico del especimen del paciente es de buen pronóstico, el cáncer es una enfermedad que se expresa a un nivel celular y podría recidivar (reaparecer). Al momento de resecar la pieza operatoria, no vemos celularidad, sino que resecamos de manera radical el especimen anatómico: se extirpa el recto, la grasa que lo circunda, los vasos sanguineos arteriales y venosos asociados y el componente linfático. De esa manera, se intenta resecar todas las células cancerígenas. Pero pueden quedar células in situ y es por ello que se debe de seguir al paciente al menos cinco años, con seguimiento tomográfico y laboratorial, para poder dar el diagnóstico final al término del lustro de seguimiento: paciente curado.

Dr. Luis Enrique Machicado Rivero

Si mi médico me dice que tengo una hernia, ¿debo operármela?

 

Por Luis Enrique Machicado R.



     Existen diferentes tipos de hernias: hernias lumbares, hernias cerebelosas, hernias de pared abdominal, etc. Una hernia consiste en una porción de algún tejido que protruye a través de un orificio natural. Así por ejemplo en las hernias de pared abdominal, las cuales son muy comunes, podría protruir a través del ombligo (cicatriz umbilical) una víscera como el intestino delgado, el colon o el epiplon. Las hernias de pared abdominal son de manejo urgente, pues se pueden complicar en cualquier momento pues el contenido abdominal, por ejemplo el intestino delgado, se puede quedar atrapado (incarcerado) en el orificio herniario y con las horas perder su vascularización (infarto intestinal o estragulamiento). La sola complicación, requiere manejo quirúrgico que muchas veces no contempla curar la hernia, sino solucionar, valga la redundancia, la complicación.



Fig. N° 1



     Las hernias más frecuentes de pared abdominal son las hernias de la ingle (hernias inguinales) (Fig. N° 1). El inicio de la enfermedad es un pequeño bulto que el paciente refiere en la región inguinal, el cual aparece a las maniobras de pujo y retorna a la cavidad abdominal manualmente o espontáneamente. El paciente refiere que aumenta con el tiempo. La persona responsable, acude en estas circunstancias al cirujano. Cuando se deja pasar el tiempo, aumenta el riesgo de la complicación: el contenido de la hernia puede salir y no regresar a la cavidad, ni siquiera forzándola. Esto se conoce como hernia incarcerada. En tan sólo cuatro horas, ese atrapamiento del contenido herniario podría provocar primero la isquemia y luego la necrosis del órgano que protruye a través del anillo herniario por falta de flujo. En otras palabras si es portador de una hernia inguinal y esta queda atrapada, acuda de inmediato a su cirujano. Mejor aún si tiene usted una hernia inguinal, no espere que se complique y acuda a su cirujano para realizar la cura quirúrgica de la hernia de pared abdominal (sea inguinal, umbilical, epigástrica, etc).

Comentario

    
     Las hernias inguinales fueron la causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado hasta el siglo XIX. La revolución de la cirugía abdominal indujo un nuevo problema causante de las obstrucciones: las bridas y adherencias. La obstrucción intestinal que sigue a una hernia se debe justamente a que un segmento del intestino queda atrapado en el saco herniario (hernia incarcerada). Al no pasar el contenido intestinal hacia el colon, este se acumula provocando un movimiento peristáltico bastante brusco por el intestino, a fin de vencer la obstrucción. La traducción en el paciente son los cólicos y los ruidos metálicos que el médico halla al examen físico. Cuando la capacidad del intestino y del estómago es rebasada por el líquido del tracto gastrointestinal se producen vómitos, momento en que ya el paciente nota distensión del abdomen.

Fig. N° 2

Sin embargo hay un grupo de los pacientes con hernia inguinal complicada (incarcerada) que no presentan obstrucción. En estos pacientes sólo parte de la luz del tubo intestinal ingresa al saco herniario (Fig. N° 2), como se aprecia en el gráfico. Ese fenómeno fue descrito por Richter en 1785, época en que las hernias eran curadas con un hierro candente para provocar fibrosis de la zona. Tenga en cuenta que esa época aún no se desarrollaba la anestesia (1848), de lo que se deduce que dicho tratamiento debió haber sido muy doloroso.

Dr. Luis Enrique Machicado Rivero

¿Cuál es la complicación más seria que podría suceder por cálculos vesiculares?

Por Luis Enrique Machicado Rivero

A propósito de un caso que operamos la semana pasada, un paciente varón de 40 años de edad con conocimiento de haber sido diagnosticado de cálculos vesiculares, llegó a la emergencia del hospital y estuvo seis semanas hospitalizado por una complicación derivada de los cálculos vesiculares denominada pancreatitis aguda. Sucede que cuando los cálculos vesiculares descienden por el colédoco (ver publicaciones previas) obstruye el flujo normal de bilis. En la parte distal el colédoco se relaciona con el ducto de secreción de las enzimas pancreáticas digestivas, denominado Wirsung (véase imagen de la derecha). Cuando se obstruye la bilis, se obstruye el Wirsung y las enzimas pancreáticas se activanm provocando una digestión patológica del páncreas. Aquello se denomina pancreatits, la cual puede ser leve o severa. No hay un estadío intermedio.

El paciente referido presentó la forma severa, la cual se correlaciona con necrosis o infarto pancreático de más de 30% del tejido pancreático. Eso ocurre en las primeras 72 horas de iniciada la pancreatitis. El problema es que el páncreas se localiza por detrás del colon, el cual como sabemos contiene múltiples micro organismos infecciosos (bacterias principalmente). Cuando hay necrosis pancreática, hay un riesgo incrementado de infección de esa zona (véase la fotografía del paciente intervenido a la izquierda). La infección se presenta alrededor de la tercera o cuarta semana de iniciado el proceso. Operamos a este paciente por emergencia, pues su estado se complicó con una infección severa, encontrando un absceso pancreático y una necrosis pancreática de casi 100% del páncreas. Extirpamos la totalidad del tejido pancreático como se muestra en la imagen. Hacia el cuarto día post operatorio la evolución fue satisfactoria, por lo cual se inició nutrición (a través de una sonda que ingresa por la niz y se dirige diectamente al intestino - sonda nasoyeyunal). Esta mejoría se debe en gran medida por la juventud del paciente y por la intervención en el momento preciso.

¿En que consiste al operación?

La operación consiste en extirpar el tejido pancreático necrosado y colocar un sistema de drenaje como se explica en la figura. Sucede que el territorio de la celda pancreática es una zona peligrosa: por detrás está la vena porta y la aorta. Cuando esa zona está inflamada, el acceso es mucho más difícil. Antes de entrar a sala de operaciones le pedimos a los familiares que recen fervorosamente y sin lugar a dudas el señor estuvo con nosotros en la cirugía. Lo digo con el pleno convencimiento, pues el paciente actualmente se encuentra consumiendo alimentos por vía oral y no ha desarrollado ninguna complicación: no ha sangrado en el post operatorio, no ha presentado sepsis nuevamente, no se ha requerido una nueva reintervención y como se explica posteriormente aparentemente no desarrollará diabetes.

El sistema de irrigación es contínuo y otorga limpieza de la celda pancreática las 24 horas del día. Todos los días vamos a curarlo y cambiamos la dirección del sistema como se explica en la figura adjunta. Hemos tenido experiencias con pacientes como el que se presenta en más de veinte oportunidades y aunque algunos han presentado complicacones, no hemos tenido mortalidad con este procedimiento.

¿Se puede vivir sin páncreas?

Sí, se puede vivir sin páncreas, pero el páncreas produce insulina, hormona que regula el azucar del cuerpo y al no tenerlo el paciente desarrollaría con mucha probabilidad diabetes. Sin embargo, aunque parezca irónico, este es un mal menor ya que la mortalidad del procedimiento que se realizó bordea en los mejores centros americanos el 20% (J Am Coll Surg, 2009, Dec: 209 (6): 712-9). En otras palabras, es mejor sobrevivir diabético que fallecer.

Sin embargo de manera extraordinaria, el paciente que inicialmente exhibiera registros altos de azucar (glucosa) en sangre, lo cual nos hizo pensar en diabetes, presenta actualmente (a dos semanas de intervenido) niveles normales de glicemia. Basta sólo 5% de tejido pancreeático viable para que se garantize una buena regulación de la glucosa en sangre.

Comentario

La complicación más seria de la colelitiasis (cálculos en la vesícula biliar) es la pancreatitis aguda severa con necrosis infectada. Cuando se presenta el tratamiento es quirúrgico y la mortalidad alta luego del procedimiento. Si el paciente sobrevive, las complicaciones están a la orden del día. Por cierto, en condiciones tales como aquellas, no está indicado extirpar la vesícula biliar pues los minutos cuentan en sala de operaciones con un pacientes con esta complicación. La colecistectomía se deja para un segundo tiempo quirúrgico meses depués si el paciente sobrevive. Por este motivo cuando un paciente nos pregunta si debe operarse la vesícula biliar porque tiene cálculos le pongo este ejemplo extremo, pues nadie garantiza que el debut sea con esta terrible complicación.

Dr. Luis Enrique Machicado Rivero