¿Con cuánto de intestino se puede vivir?

 

Por Enrique Machicado

Cuando hablamos del intestino nos referimos a aquella parte del tracto gastrointestinal que se encuentra entre el estómago y el ano. Comprende el siguiente orden: duodeno, intestino delgado, intestino grueso (llamado colon) y el recto. El ser humano puede prescindir del duodeno, del colon y del recto, es decir en un escenario en el cual habría que extirpar alguno de estos órganos, el paciente podría seguir viviendo. Pero esta situación no se da con el intestino delgado, si lo extirpásemos, el paciente moriría de manera irrmediable.

El intestino delgado comprende dos porciones llamadas yeyuno e ileon. En total mide 6 metros y se encuentra en la cavidad abdominal ordenado a manera de pliegues sobre un area que le otorga la vascularización y por ende funcionamiento: el mesenterio. En algunas operaciones es necesario resecar pequeñas o medianas porciones del intestino delgado, por ejemplo por una lesión producida por un proyectil de arma de fuego (bala) o cuando una parte del intestino delgado se gangrena (por ejemplo en una hernia complicada). A veces es necesario resecar grandes porciones del intestino delgado y en estos casos los cirujanos nos preguntamos ¿cuánto de intestino delgado podemos dejar viable para que el paciente pueda vivir?. La respuesta es contundente: al menos 2 metros. Menos de 2 metros de intestino viable no asegura una absorción adecuada de nutrientes y por lo tanto se asocia a baja de peso, desnutrición y muerte. Esta enfermedad la denominamos sindrome de intestino corto. Aunque la respuesta a la pregunta de este tema es sencilla, enfrentarse a esta situación es a veces es un drama para el paciente y el cirujano.

El caso

Un paciente varón de 38 años de edad es admitido dos meses luego de una cirugía de cáncer al colon realizada por un cirujano amigo y profesor. El cáncer de colon es una enfermedad de los ancianos, pero no exclusiva de ellos. Cuando se produce en jóvenes es más agresiva que en la presentación habitual. La operación que se le realizó al paciente había sido un éxito: se resecó la parte del colon que albergaba el cáncer y se unió el intestino delgado al colon con suturas (anastomosis ileo colónica). Luego de la operación el paciente recibió quimioterapia, pero dos semanas antes de volver a ingresar al hospital había presentado dolor abdominal y distensión abdominal progresiva, la cual atribuyó a la quimioterapia. El día que conocí al paciente presentaba un abdomen doloroso (peritoneal) signo que nos indica que algo se había perforado. Asociado a esto presentaba un cuadro de obstrucción del intestino delgado. Su condición clínica era muy precaria pues se encontraba desarrollando una infección (sepsis) severa que partía del abdomen. Tenía una tomografía abdominal en donde se evidenciaban múltiples colecciones intraabdominales (Fig. 2, 3, 4 y 5), siendo la más llamativa una que se encontraba en la parte alta y media del abdomen: todo parecía indicar un absceso intraabdominal, pues al interior de la colección se veía aire. Es difícil que tras tanto tiempo (dos meses), hubiese una complicación secundaria a la anastomosis previa, es decir no era por la unión artificial (anastomosis) entre el ileon y el colon realizada en la cirugía previa, pues estas aperturas se dan de manera temprana (tercer a cuarto día post operatorio). Se nos ocurría que una posibilidad era que parte del material de sutura el cual es extraño al cuerpo pudiera ser el causante del absceso que se evidenciaba en la tomografía y que probablemente se había roto provocando las otras colecciones que se veían en la tomografía. Una posibilidad más alejada era un cuerpo extraño (ver Fig. N° 5) que detallaremos posteriormente.

Los hallazgos

Luego de reincidir sobre la cicatriz previa, no nos extrañó hallar líquido purulento (Fig. N° 1), pero al examinarlo nos dimos con la sorpresa que era líquido intestinal: la peritonitis era por la perforación de una parte del intestino. Luego de aspirar la secreción intestinal de la cavidad abdominal, nos dirigimos a la zona en donde se observaba el absceso y encontramos una lesión grande (15 cm de diametro) bloqueada por asas intestinales delgadas (Fig. N° 6). En esa zona una de las asas mostraba una perforación de más o menos medio centimetro (Fig. N° 07). Cuando palpamos la lesión temimos lo peor: ¿un cuerpo extraño?, ¿una gasa quizás?. Si bien lo habíamos sopesado antes de ingresar a sala de operaciones, no lo esperábamos pues en nuestro hospital la bioseguridad en el centro quirúrgico en muy rigurosa. Sin embargo, nadie está libre de esta complicación y las imágenes tomográficas eran algo sugerente. Debíamos de levantar el conglomerado de asas para ver cuál era la causa de la perforación. Procedimos a levantar la lesión y obtuvimos un líquido sanguinolento. Al liberar parte de las asas obtuvimos una nueva impresión del cuadro la cual nos inquietó por el pronóstico que se asociaba.

Hallamos al interior de la cápsula, una proliferación tumoral maligna que podría llenar el volumen de una botella de gaseosa de medio litro (500 cc de tejido tumoral) (Fig. 9, 10 y 11). Nos encontrábamos ante un cáncer avanzado resultado de la proliferación del cáncer de colon que presentó previamente. Eso no significa que la primera operación estuvo mal, sino que al momento de operar al paciente la primera vez ya había invasión microscópica, la cual se desarrollo luego del alta del paciente. Este cancer de crecimiento descontrolado había provocado una perforación neoplásica y lo peor es que la dirección de crecimiento era hacia la espalda. Al crecer había tomado el mesenterio (la raiz del intestino delgado por donde le llega la irrigación). La arteria mesentérica superior estaba tomada y esta es la que irriga todo el intestino delgado. Teníamos dos opciones: Una, era colocar un drenaje y dejar todo tal cual lo encontramos (no tocar o llamado open close - abrir y cerrar), lo cual se asociaría a una sobrevida de no más de 48 horas, pues ese tipo de perforación no se cierra con suturas. No es una opción clausurar la zona perforada, pues se abre por la mala calidad del tejido. Era  La segunda opción, implicaba disecar la zona problema, extirpar la zona tumoral, dejando neoplasia en el campo operatorio, pero esa decisión conllevaba resecar la mayor parte del intestino delgado y dejar al paciente con un sindrome de intestino corto.

La toma de decisiones

Cuando me enfrento a estos conflictos quirúrgicos trato de escoger la mejor opción cómo si el paciente se tratara de mi familiar. Me pregunto?: Qué le haría a mi hermano (a), hijo (a), padre o madre si estuviese en el quirófano y yo fuese su cirujano?. En el caso previo, la primera opción significaba otorgarle al paciente 48 horas de vida de mala calidad; la segunda, darle uno o dos meses, tiempo en el cual avanzaría la neoplasia o la desnutrición hasta el punto culminante de la vida del paciente. Pero dos meses para una persona significa un tiempo para poder despedirse de la familia y como yo digo, ordenar la casa. Opté pués por la segunda opción, realizándole una tumorectomía (extirpación del tumor) resecando gran parte del intestino delgado (Fig. N° 12). Sólo 40 cm de intestino delgado eran viables, el paciente haría un sindrome de intestino corto.

El desenlace

El paciente en el segundo día post operatorio se encontraba con algo de dolor, pero ya no tenía el dolor provocado por la obstruccíon. La parte distal del intestino que quedó (yeyuno) se abocó hacia el exterior (ostomía del yeyuno o yeyunostomía). Por esta zona el paciente perdía gran parte de los líquidos que llegaban al yeyuno (saliva, jugo gástrico, bilis, jugo pancreático entre otros, con un flujo de alrededor 4 litros por día). Además de la comida sólo se absorbía una pequeña porción, lo cual conlleva a una desnutrición acelerada. Todo esto ocurría mientras el paciente recibía la visita de sus familiares ya informados sobre el pron´sotico de su familiar. Particularmente emotivo fue el encuentro con sus dos menores hijos, quienes vinieron a verlos desde el norte al quinto día de operado. A los dos meses de la cirugía, el paciente presentaba los signos de desnutrición y además el cáncer había avanzado hasta la zona de la herida. Él ya sospechaba que su enfermedad había traspasado los límites de la ciencia y que el final se acercaba, pero al menos mi paciente pudo invertir algo de tiempo en despedirse de sus seres queridos. Visitarlo todos los días era una rutina dolorosa para el paciente y para su cirujano. Finalmente entrando al tercer mes el paciente falleció. La familia se despidió dándome las gracias, quizás porque el conocimiento adquirido nos había permitido darle un poco más de tiempo de vida. 

Estos casos nos hacen reflexionar acerca del papel del médico en la vida de nuestros pacientes. Rara vez curamos al paciente, algunas veces lo mejoramos, pero la mayoría de las veces sólo los consolamos y citando a Ambrosio Paré, padre de la cirugía moderna: Nosotros sólo tratamos las heridas, Dios las sana.

Dr. Luis Enrique Machicado Rivero

Neoplasia abdominal gigante

Introducción

             Las neoplasias pueden ser benignas o malignas. Todas las neoplasias tienen el sufijo oma: lipoma, gastrinoma, adenocarcinoma, etc. Se denominan benignas cuando crecen sin provocar invasión de estructuras adyacentes, ganglios (nódulos) o estructuras a distancia (metástasis). Su crecimiento suele ser lento y provocan por su tamaño compresión de estructuras anatómicas vecinas. Ojo que es compresión lo que producen y no invasión. Por ejemplo una neoplasia benigna del hígado es el cistoadenoma el cual podría causar compresión del árbol biliar cuando crece y esto llevar a un defecto del drenaje de la bilis acumulándose ésta en el hígado y en los tejidos (síndrome colestático o colestasis). El paciente se pone de color amarillo (ictericia) en especial en las escleras de los ojos (la parte blanca de los mismos) y en las palmas de las manos. Una neoplasia benigna gástrica es el leiomioma, la cual es como los miomas uterinos pero en el estómago. Los leiomiomas gástricos pueden crecer hacia la luz del estómago y provocar un efecto de masa de modo que cuando el paciente come se llena rápido porque parte del estómago ya se encuentra ocupado. Esta referencia sintomatológica se llama llenura precoz y también se ve en las neoplasias malignas gástricas.

                Las neoplasias malignas, generan la enfermedad conocida como cáncer, no respetan los tejidos adyacentes y los invaden. Si logran permeabilizar un vaso sanguíneo se disparan hacia otras localizaciones como hígado, pulmón o cerebro. Esto se conoce como metástasis y es habitualmente un hallazgo de mal pronóstico. Los reconocemos terminológicamente por tener los sufijos carcino o sarcoma: adenocarcinoma gástrico (cáncer gástrico), leiomiosarcoma (cáncer del músculo liso o involuntario), rabdomiosarcoma (cáncer del músculo estriado o voluntario), carcinoma de ovario, hepatocarcinoma (cáncer de hígado). Pocas excepciones escapan a esta terminología de neoplasia maligna como los linfomas (cáncer de los ganglios linfáticos) o las leucemias.

El Caso

    

        Atendimos una paciente de 95 años de edad con insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial y con riesgo quirúrgico III que era portadora de un tumor abdominal de crecimiento lento (20 años) y que provocaba un gran disconfort en la paciente por el tamaño de la neoplasia. Como se ve en la Fig. N° 1 la neoplasia es evidente y ocupa gran parte de la cavidad abdominal. El tamaño de esta neoplasia de hecho provoca compresión no sólo de vísceras como el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso; sino que también provoca  compresión de los vasos sanguíneos, desde aquellos de gran calibre como la vena cava inferior o la arteria aorta; pasando por aquellos de mediano calibre como la arteria renal o la arteria mesentérica; y finalmente comprime hasta los más pequeños vasos como aquellos que son responsable del flujo esplácnico o visceral. 

     El tamaño de la neoplasia que portaba nuestra paciente provocaba estragos en su vida, pero el problema mayor era que su organismo ya se había reacomodado a la presencia cada vez mayor de esta amenaza. Los flujos sanguíneos se habían acomodado a la presencia del tumor por su crecimiento lento y hasta la manera de respirar de la paciente estaba determinada por la presencia del tumor. Extirparlo en sala de operaciones representaría un reto no tanto desde el punto de vista técnico sino desde el punto de vista fisiológico, pues al retirarlo el organismo sufriría de un momento a otro un cambio de volúmenes vasculares y de capacidad ventilatoria, que podrían descompensar aún más su problema cardiológico. En otras palabras, el principal protagonista en el éxito o el fracaso de la cirugía no sería el cirujano, sino el médico encargado de monitorizar al paciente durante la extirpación de esta neoplasia: el anestesiólogo.

Las imágenes tomográficas

                Como parte del planeamiento técnico de la cirugía se realiza una tomografía abdómino pélvica. La tomografía muestra cortes radiológicos y reconstrucciones de dichos cortes. Los cortes son axiales, más fácil de entender son como cortar una naranja por la mitad y exponer una de las superficies. La tomografía axial procesa las imágenes por computadora de modo que pueden generarse cortes en diferentes regiones, por ejemplo a nivel del tórax, a nivel del hígado, a nivel de los riñones, a nivel de la cadera, etc.

     Los aparatos con que contamos en la actualidad pueden hacer cortes de milímetros de acuerdo a la programación. Por ejemplo el hígado que puede medir unos 12 cm de altura, puede ser tributario de cortes de 1 cm (se mostrarían 12 imágenes desde la cúpula hasta la base del hígado) o de 5 mm (24 imágenes) o de 2 mm (60 imágenes) de modo que podríamos ver detalles de patología muy pequeña. Además los equipos actuales pueden reconstruir los cortes, por ejemplo si tenemos varios cortes de una naranja la computadora puede reconstruir la naranja entera y mostrar diferentes vistas y detalles. Los equipos tomográficos procesan las imágenes y nos dan cortes coronales (como hacer cortes de delante del paciente hacia atrás) y cortes sagitales (como hacer cortes del lado derecho al lado izquierdo). 

              

  En la Fig. N° 2 vemos cortes tomográficos a nivel del hígado, se señalan la pared abdominal (cara anterior) y la espalda (cara posterior). En la parte inferior derecha del gráfico se representa la zona del corte. Se ven las estructuras anatómicas (hígado, estómago) y no se ve mayor alteración, salvo la calcificación de la arteria aorta.

     La Fig. N° 3 a se ve una tomografía normal y el nivel del corte. En la Fig. N° 3 b, una imagen de la tomografía de la paciente, podría ser considerada normal, pero llama la atención que las asas intestinales se encuentren en un nivel muy superior: están a nivel del hemiabdomen superior en vez de estar dispuestas en el hemiabdomen inferior. Esto podría deberse por ejemplo a adherencias previas por una cirugía gástrica anterior o como en el caso de nuestra paciente por una tumoración que ocupa la cavidad abdominal y desplaza las vísceras hacia la parte superior (ver más adelante Fig. N° 6 y 7).

 

     En la Fig N° 4 podemos observar que la cavidad abdominal que habitualmente contiene al intestino delgado y al intestino grueso se encuentra ocupado por una tumoración que tiene un aspecto homogéneo. Esta tumoración compromete toda la cavidad abdominal, ocupa todo el continente del abdomen y por ser homogénea nos hace pensar en una neoplasia benigna. Al lado de la imagen tomográfica hay una regla que nos permite medir las estructuras, usándola vemos que de delante hacia atrás la tumoración mide 10 cm.  

     En la Fig. N° 5 vemos que la tumoración llega hasta la pelvis. Las imágenes blancas que vemos a los lados son los huesos de la pelvis o la cadera. Es decir la tumoración ocupa desde la cadera y llega hasta el continente de la cavidad abdominal. Eso nos da una idea del tamaño de la neoplasia la cual se complementa con la medición de 13 cm que se observa en la Fig. N° 5. La relación con la cadera nos hace reflexionar sobre la posibilidad de que estemos lidiando con una patología ginecológica, es decir una patología anexial (de la trompa de Falopio o de los ovarios). Las tumoraciones ováricas quísticas (contienen una secreción como el agua) son frecuentes, y cuando no se les presta atención pueden llegar a provocar defectos enormes como los que se ve en la tomografía.

 

      La Fig. N° 6 muestra un corte de perfil, se señala el lado derecho e izquierdo y la vista es desde adelante. Se ve por encima el hígado y las vísceras abdominales desplazadas por la tumoración hacia el hemiabdomen superior, podría decirse que hasta son presionadas hacia la superficie inferiór del hígado. La gran tumoración probablemente relacionada con el ovario alcanza una magnitud de la que podríamos hacernos una idea si lo comparamos con una mujer gestante del tercer trimestre. Ahora recuérdese la imagen de la Fig. N° 1 y correlaciónese el hallazgo tomográfico con lo evidenciado clínicamente.

     Finalmente la Fig. N° 7 nos muestra un corte de lado (sagital) a nivel de la línea media. Se señala la cara anterior y la espalda y la vista es de alguien que se coloca al lado izquierdo del paciente. Se ve que la tumoración va desde la columna por detrás hasta la pared abdominal por delante y desde la zona infrahepática hasta la pelvis midiendo de arriba hacia abajo 18 cm.

                La tomografía nos ha dado los siguientes alcances: es una tumoración enorme, de más o menos 18 cm por 13 cm por 12 cm, probablemente dependiente de uno de los dos ovarios, por el tamaño presentará desafíos técnicos pues al momento de extirparla y al retirar la tumoración de la cavidad, los flujos sanguíneos volverán súbitamente a su normalidad rompiendo el fino equilibrio que el cuerpo humano ha establecido ante esta tumoración de crecimiento lento.

La cirugía

                  Con el cardiólogo en sala de operaciones y una cama de cuidados intensivos reservada para la paciente en caso haga un paro cardíaco o una descompensación hemodinámica se realiza una incisión en la línea media y se ingresa hasta cavidad abdominal. Como ya sabíamos por tomografía, no encontramos vísceras al momento de abrir la cavidad sino una tumoración de consistencia sólida con áreas floculadas (Fig. N° 8). Una vez abierta la cavidad abdominal se exteriorizó la tumoración como se observa en la Fig. N° 9, la apertura de la mano es de unos 10 cm, para darse una idea del tamaño de la tumoración.

    

     La Fig. N° 10 y 11 también son para darse una idea de la cirugía y fueron tomadas mientras esperábamos la respuesta fisiológica del pacientes. Luego de haber exteriorizado la tumoración y al cabo de cinco minutos la pacientes mejoró sus parámetros ventilatorios y cardiológicos, es decir en vez de empeorar sus corazón fue capaz de asumir la nueva carga hemodinámica y mejoró en todas las funciones que el anestesiólogo evalúa durante el acto operatorio. Una vez convencidos que no tendríamos inconvenientes en sala de operaciones procedimos a extirpar la neoplasia. Primero identificamos que la tumoración dependía del ovario derecho así que procedimos a extirpar la trompa de Falopio y el ovario derecho (salpingo ooforectomía derecha).

    

      En la Fig. N° 12 se ve cómo vamos colocando pinzas hacia el parametrio derecho y vamos seccionando por partes el pedículo de la lesión. En la Fig. N° 13 se ve como ya se ha separado la gran tumoración de su pedículo vascular y se ha seccionado la trompa de Falopio derecha. Una vez extirpado el tumor evidenciamos que en el ovario izquierdo se hallaba otro quiste ovárico pero de menor tamaño (5 cm), por lo cual procedimos a extirparlo también.

La pieza quirúrgica

                

                 La pieza quirúrgica (Fig. N° 14, 15 y 16) consistía en una tumoración de al menos 20 cm de diámetro, con un peso de 4 Kg y de aspecto heterogéneo (zonas sólidas y zonas quísticas con líquido en su interior). Sólo estaba unido al organismo por medio de un pedículo vascular que provenía del ovario derecho. Tumoraciones de este tipo pueden ser desde quistes de ovario hasta cáncer de ovario, pasando por teratomas ováricos. La pieza quirúrgica ha sido enviada a patología para su estudio y de acuerdo al resultado se dará un tratamiento posterior. Se ve al lado de esta tumoración un pequeño quiste ovárico izquierdo (pues fue extirpado del ovario izquierdo) que probablemente seguiría el mismo camino que el contralateral de no haberlo extirpado.

Comentario

                 La Fig. N° 17 nos muestra el abdomen del paciente antes de la cirugía y después de la misma. Nuevamente como en el caso previo, la cirugía abdominal no tiene como prioridad una finalidad estética sino curativa. Aunque el cambio estético es evidente este no es el objetivo de la foto ni de la cirugía. La idea de la foto es reflexionar sobre el efecto de masa que producía la tumoración sobre el abdomen de la paciente y la nueva hemodinamia vascular y patrón respiratorio que se generará en la paciente luego de la extirpación de tan enorme masa. La paciente podrá respirar mejor, los cambios hemodinámicos se harán sentir como una mejor capacidad oxigenatoria corporal que la paciente valorará como una mejor respiración y bienestar al momento de caminar y hacer sus actividades físicas. De más está mencionar que los beneficios alimentarios tendrán un gran impacto en la paciente, quien mostraba llenura precoz previamente a la cirugía por la compresión de la tumoración sobre el estómago y los intestinos. Ya en el segundo día post operatorio mejoró la ingesta de alimentos y refirió que había un adecuado pasaje de flatos.  La paciente fue dada de alta sin complicaciones en el día post operatorio N° 5 sin complicaciones, con una mejoría en la parte respiratoria, cardiovascular, alimenticia y hasta en la marcha. La cirugía había sido un éxito.

Luis Enrique Machicado Rivero

Hernias incisionales gigantes (de manejo difícil)

Por Enrique Machicado R.

Luego de realizar una intervención quirúrgica abdominal, puede originarse en la cicatriz residual una hernia. Entiéndase el término hernia como la salida de las vísceras a través de un defecto de pared abdominal. Las hernias pueden ser naturales (la hernia del ombligo o la hernia que aparece en la ingle en los varones) o artificial. Es artificial cuando se ha producido una incisión previamente, la mayoría de las veces por necesidad quirúrgica. Estas hernias reciben el nombre de hernia incisional (véase Fig. N° 1).

No todas las incisiones abdominales producen hernias incisionales. Hay factores relacionados con el tipo de cirugía, con el tipo de paciente y con el cirujano. Por ejemplo una cirugía de emergencia (por ejemplo una apendicitis o una herida por arma de fuego) implica una incisión de emergencia sobre un paciente no preparado para una intervención. El grado de contaminación de la pared abdominal (por ejemplo si el proyectil del arma de fuego ha atravesado el colon en varias zonas) determina si habrá o no infección luego de la cirugía. Se concluye que las cirugías de emergencia, en especial sobre áreas contaminadas se relacionan a una mayor posibilidad de formar una hernia incisional. El factor paciente es de suma importancia. Es diferente operar a un adolescente sano en buen estado nutricional, lo cual implica una excelente cicatrización; que operar a una persona mayor de 50 años, obeso y con diabetes y que por ende tiene una cicatrización deficiente. Por último el cirujano juega un rol de suma importancia pues debe decidir el tipo de incisión y elegir el material de cierre idóneo. Esto último es causa de debate corriente durante los pases de visita. Mi punto de vista al respecto se basa en lo publicado en meta análisis (estudios de gran valor científico para el médico): el cierre de línea media debe de ser contínuo y con material no absorbible o material absorbible a largo plazo (Maxon o PDS).

El caso

En el año 2010 intervenimos en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza a una señora de 52 años de edad con un absceso de pared abdominal que estaba haciendo estragos en su organismo. Una infección de este tipo suele generar baja de la presión con disminución de la oxigenación de los tejidos, condición que conocemos como Choque o Shock, en este caso shock infeccioso o séptico. Al entrar a sala de operaciones lo hicimos por una incisión vertical y hallamos una colección purulenta que comprometía gran parte de la pared abdominal, rodeando esta colección o absceso se hallaba el epiplón u omentum (un elemento anatómico similar a una sábana que cubre los intestinos) y en el medio del absceso hallamos una espina de pescado. La espina de pescado puede atravesar el intestino sin provocar una perforación mayor y generar un absceso de pared abdominal. La contaminación era sumamente grave y el grado de infección nos hizo realizar un debridamiento amplio, realizando además de la incisión vertical una incisión horizontal y amputando parte de la pared abdominal que se encontraba infectada. Evidentemente realizamos omentectomía (extirpación del epiplón). A esta condición infecciosa grave la conocemos como fasciitis necrotizante pues la fascia o aponeurosis (vaina que envuelve a los músculos) se halla comprometida (etimológicamente inflamada pero en la práctica necrosada) por la infección. Por ese motivo el cierre de pared suele ser difícil y a veces la pared abdominal no se puede cerrar sino sólo disminuir el diámetro del defecto y cubrirlo con piel. este fue el caso de nuestra paciente. Se salvó pero quedó con un severo defecto de pared abdominal, pues no pudimos cerrarla del todo. El defecto más que cosmético era mecánico pues carecía de parte de la pared abdominal, tenía una hernia incisional. Si retrocedemos un poco evaluaremos que tenía varios factores de riesgo: mayor de 50 años, con choque, con infección de la zona operatoria y en un ambiente de emergencia. El defecto herniario era bastante grande y la piel que cubría el defecto (pues ya no tenía músculo) tenía asociados abscesos piogénicos crónicos en dos zonas.

La malla

Este tipo de defectos se resuelve con una prótesis de pared abdominal que conocemos comúnmente como malla. Las mallas han evolucionado muchísimo en los últimos años y las más usadas son de Marlex o de Polipropileno. Lamentablemente estas mallas no cubren grandes defectos pues no deben estar en contacto con las vísceras de cavidad abdominal (intestinos) pues pueden de manera crónica provocar perforaciones y fístulas. En algunos casos excepcionales colocamos esta malla en contacto con el epiplón, el cual se encuentra delante de los intestinos y de esta manera la malla no queda en contacto con los intestinos. En nuestro caso, no había epiplón y requeríamos una malla. La solución: una malla de contacto visceral. Esta es una malla que puede estar en contacto con los intestinos pues tiene una cara lisa que se adosa a las vísceras y otra cara rugosa que termina en contacto con la pared abdominal o como parte de la pared abdominal. El grave problema con las mallas es que se deben colocar en un ambiente aséptico, esto es en un ambiente libre de contaminación y la paciente tenía dos zonas altamente infecciosas: los abscesos piogénicos crónicos que se pueden ver en la Fig. N° 1. Más en el caso de estas mallas que son de gran tamaño. Esta condición relativa se explica porque la malla generará una respuesta inflamatoria del organismo por ser un cuerpo extraño. Si a este cuerpo extraño le adicionamos una condición infecciosa las cosas se complican. Sin embargo con un manejo cuidadoso en sala de operaciones se podría extirpar las zonas contaminantes para trabajar la malla. Y eso fue lo que hicimos.

La intervención

La Fig.N° 1 nos muestra la pared abdominal de la paciente antes de ser intervenida quirúrgicamente. Se evidencia una gran cicatriz a través de la cual hay un efecto de masa, definido comúnmente por los pacientes como un “bulto”, en este caso que ocupa gran parte de la parte baja del abdomen. Se ven las zonas de los abscesos, a través de los cuales sale secreción purulenta de manera diaria. Se delimita a través de un óvalo la cavidad abdominal. Una vez realizada la incisión extirpamos la piel que estaba asociada a los abscesos crónicos e identificamos múltiples defectos de pared abdominal (orificios) los cuales unimos generando el defecto de pared abdominal que se ve en la Fig. N° 2. Por detrás de este gran defecto se encuentran las vísceras abdominales, las cuales se encontraban con bridas y adherencias por la operación previa. Estas bridas son como cordones y las adherencias como láminas fibrosas que se generan por la inflamación de la operación previa. Tanto bridas como adherencias se forman entre los órganos intraabdominales, por ejemplo entre la pared y las asas intestinales, generando de ahí su nombre (brida o adherencia parietoentérica). Liberamos estos defectos y realizamos con mucho cuidado una apendicectomía profiláctica, pues una vez puesta la malla las futuras enfermedades quirúrgicas abdominales serán de difícil manejo. Con la apendicectomía eliminamos ese riesgo de 7% que tiene la población general. Muchos cirujanos podrían sorprenderse por este hecho, pues la apendicectomía genera contaminación en el campo operatorio. Esa contaminación se reduce usando segundos campos y cambiándose de guantes tras el procedimiento. Tras liberar las bridas y adherencias, realizar la apendicectomía y cambiarnos los guantes, colocamos la malla de contacto visceral de 30 por 20 cm de modo que queda en contacto con los intestinos tal como se muestra en la Fig. N° 3.  

 Posteriormente y con sutura de nylon fijamos la aponeurosis a la malla tratando de aproximarla sin generar tensión en los bordes, quedando inicialmente con se ve en la Fig. N° 4  y  finalmente en la Fig. N° 5. Como se aprecia en la Fig. N° 5, la zona aponeurótica faltante es relativamente grande y sobre todo se encuentra en el medio de la pared abdominal, es decir en la zona que soporta mayor tensión. Sólo las mallas garantizan actualmente una fuerza tensil necesaria como para mantener unida la pared abdominal. Otros aspecto a recalcar de esta figura es que la forma de la cavidad abdominal ha tomado una nueva conformación, esto es la conformación cuasi normal, luego de reparar la pared abdominal. De ser un óvalo con diámetro mayor en la vertical se convierte en un óvalo de diámetro mayor horizontal.

Antes de cubrir la zona aponeurótica con la piel y el TCSC remanente se coloca un drenaje especial que aspira de manera continua las secreciones que se producen entre la zona aponeurótica y la grasa que la cubrirá. Este dren es al vacío de modo que genera una presión negativa. De no colocarlo las secreciones inflamatorias generadas por la cirugía misma y por la cara rugosa de la malla que queda en contacto con la grasa (TCSC) se unirían formando una colección conocida como seroma. Los seromas son colecciones estériles, no son infecciosas pero causan dolor y muchas veces se drenan de manera espontánea generando mucha ansiedad en el paciente que vé salir por la herida una secreción tipo té cargado. Además los seromas que no se drenan espontáneamente pueden infectarse. Por ello colocamos este drenaje por succión negativa, conocido comercialmente como Hemosuck, el cual se utiliza hasta que la secreción diaria es menor a 30 cc o cuando nos acercamos a la primera semana, así no haya disminuido a menos de 30 cc la cantidad de secreciones. Este último acuerdo es debido a que luego de la semana la succión negativa hace que se perpetúen los niveles drenados y avece sinclusive que aumente el grado de secreción.

 El problema final era cubrir este gran defecto con piel que ya no es funcional. Gran parte de la piel que cubría la cavidad abdominal tuvo que ser eliminada pues estaba vascularmente comprometida. Por tal motivo se creo un colgajo con la piel y el TCSC del lado derecho que cubriera el lado izquierdo. Sólo de esta manera se pudo cubrir de manera segura la malla y la zona aponeurótica. La finalidad de este colgajo no era estética sino funcional. Es importante mencionar en este apartado que la finalidad de esta cirugía no es estética sino anatómica, es decir volver a reconstruir la pared abdominal en la medida de lo posible. De no haberlo hecho es probable que en algún momento la paciente sufriera una complicación por la hernia incisional. Estas complicaciones van desde la obstrucción intestinal hasta la necrosis y gangrena intestinal y esto debido al atrapamiento de las asas intestinales en la zona herniaria. Imaginemos por un momento que tenemos un orificio en la pared abdominal de 10 cm ccubierto sólo por piel, lo que sucederá es que al mínimo pujo las asas intestinales y otras vísceras saldrán por ese orificio provocándonos dolor, nauseas, vómitos, mareos y otros síntomas, todos los cuales tenía la paciente por este defecto abdominal. El objetivo de la operación era entonces reconstruir la pared abdominal y luego de ello tratar de proteger la malla con el remanente de piel del que se dispuesiera. Ambos fueron retos que plantearon diversos consejos por parte del equipo quirúrgico del pabellón 6 II del Hospital Loayza y que llevaron a buen término la cirugía realizada (Ver Fig. N° 8).

Comentario

Nuestra paciente ha evolucionado de manera favorable hasta el momento sin presentar ninguna complicación. Pronto le retiraremos el Hemosuck y es probable que haga seroma por lo cual estaremos atentos a fin de drenarlo en caso fuera necesario. Lo más importante para nosotros es que se siente bien, que ya no tiene molestias cuando se alimenta y que pese a que la cicatriz final es relativamente ortodoxa, la paciente se encuentra satisfecha a este respecto, pues entiende que era la única manera que teníamos para corregir el extenso defecto de pared abdominal.

Luis Enrique Machicado Rivero