Ileo biliar

Hace poco escribimos sobre colecistitis aguda calculosa. La colecistitis aguda tiene múltiples complicaciones: desde la formación de un absceso al interior de la vesícula hasta la formación de abscesos hepáticos vesiculares. Por eso la colecistitis aguda es sinónimo de cirugía de urgencia: si usted sufre de colelitiasis (cálculos vesiculares) no espere a complicarse con una colecistitis aguda y busque la atención de un Cirujano. Si con eso no se convence, miren el video que se publica, es una de las complicaciones más raras de la colecistitis aguda: el ileo biliar.

Ileo significa detención del tránsito intestinal y puede ser mecánico o paralítico. Cuando algo lo obstruye se llama mecánico y la causa más común son las adherencias y/o bridas que se producen en pacientes previamente operados. Sin embargo, un paciente con colecistitis aguda puede terminar con una obstrucción de intestino delgado (ileo mecánico) de la siguiente manera:

1. La vesícula se gangrena y es bloqueda por estructuras adyacentes, en el caso del ileo biliar el duodeno.
2. La gangrena provoca inflamación del duodeno y luego una canalización entre la vesícula con pus y el duodeno. Esta comunicación se llama fístula, en este caso fístula colecisto duodenal.
3. Tiempo después el cálculo que provoca la colecistitis aguda migra a través de la fístula y queda atrapado en alguna parte del intestino delgado. Habitualmente se detiene a nivel de la válcula ileocecal que es la parte final del ileon.
4. Este cálculo causa obstrucción la cual se conoce como ileo biliar. El diagnóstico se correlaciona con una alta sospecha por parte del cirujano: colecistitis previa sin cirugía en un paciente con obstrucción intestinal sin cirugías previas.

Para corroborar el diagnóstico basta con una radiografía de abdomen que muestra gas en el hígado (aerobilia).

El tratamiento es realizar una laparotomía y extirpar el cálculo tal como se ve en el video, no en la zona obstruida sino lejos de la misma, pues la zona obstruida se encontrará edematosa y en malas condiciones y no ofrecerá buenas condiciones de cicatrización. La vesícula no se toca, pues se puede lesionar el duodeno fistulizado.

Saludos

Dr. Enrique Machicado CMP N° 41344 - RNE N° 24900

Torsión de epiplon... Cuándo operar se basa en el criterio y no en un algoritmo.

Saludos:

Este video lo filmé en febrero de 2014. Es un paciente varón de 27 años de edad que ingresó 24 horas antes de que yo lo examinara por dolor abdominal en fosa iliaca derecha (al lado derecho de la cintura) refiriendo dolor súbito. Los equipos previos conformados por cuatro cirujanos al examinarlo palparon una masa dolorosa en la zona con reacción peritoneal. Fue catalogado entonces como apendicitis aguda complicada (plastrón apendicular) pese a que no cumplía criterio de temporalidad. Se le administraron antibióticos y no fue programado para sala de operaciones porque los plastrones apendiculares se suelen tratar con antibióticos, sin operación. Cuando lo examiné el paciente tenía mucho dolor y mostraba un cuadro clínico aparatoso: aunque fuese un plastrón apendicular había que ingresar a sala de operaciones a explorar. El hallazgo fue casi insólito: no había alteraciones en el apéndice, estaba intacto. Pero el epiplon u omentum, que es una membrana que recubre todos los intestinos se había torcido (volvulado) sobre su eje produciendo disminución del flujo vascular hacia la parte distal. El resultado un infarto del epiplon según el patólogo y la muerte probable del paciente si no se operaba. Posteriormente cuando revisé la literatura se han reportado menos de 250 casos de torsión epiploica lo cual lo convierte en una rareza quirúrgica. La cirugía más que ciencia es un arte y no debe de basarse el criterio quirúrgico en algoritmos o protocolos de manejo sino en el buen juicio del Cirujano.

Dr. Enrique Machicado
CMP N° 41344 - RNE 24900