tag:blogger.com,1999:blog-243751832024-02-28T01:21:12.180-05:00Soluciones QuirúrgicasEnrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comBlogger27125tag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-33183572970737239712017-05-19T17:59:00.000-05:002017-05-19T17:59:43.497-05:00¿Porqué debo operarme si soy obeso mórbido?<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEieQgdFXmi9PFNJ26jlWbRXwXyFJLP95IPbjdvd7GLRe-JC2fjPJDmPqR_Z9aYNbu9fOp7358cPt-eQLHUbUP1GCa08I8nmTJFHmNP0wOk6RYmNmDKqMGTX13r2xJvgOx0ViKD4/s1600/IMC.png" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="154" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEieQgdFXmi9PFNJ26jlWbRXwXyFJLP95IPbjdvd7GLRe-JC2fjPJDmPqR_Z9aYNbu9fOp7358cPt-eQLHUbUP1GCa08I8nmTJFHmNP0wOk6RYmNmDKqMGTX13r2xJvgOx0ViKD4/s320/IMC.png" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Calcule su Indice de Masa Corporal</td></tr>
</tbody></table>
<br />
<div style="text-align: justify;">
La Obesidad Mórbida es aquella enfermedad en donde el paciente tiene un Indice de Masa Corporal mayor a 35 con comorbilidades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, colesterol alto (dislipidemias), artrosis, entre otras o un Indice de Masa Corporal mayor a 40 con o sin comorbilidades. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Los pacientes que sufren de obesidad mórbida tienen una sobrevida menor que el resto de la población pues las enfermedades asociadas tienen un alto índice de complicaciones y mortalidad. Por ejemplo la hipertensión arterial es primera causa de infarto de miocardio; la diabetes mellitus es causa importante de DCV (derrame o embolia cerebral con paráslisis, insuficiencia renal y ceguera; el hígado graso asociado a obesidad es la principal causa de cirrosis hepática en pacientes obesos, etc. Además los pacientes con obesidad tienen un riesgo más elevado de complicaciones cuando tienen cualquier enfermedad. Por ejemplo un paciente con obesidad y apendicitis tiene más riesgo de infección de herida operatoria, infección urinaria y neumonía. Todas estas cuestiones tienen un impacto económico importante.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg00jF2la1bO_v8TrNdXp5-oCSzasQzugCIojxhcInyGEFYzUQ9XzjXMy3caL4BMDyOPJoBi__F6gY-0hsnxJa_WxFLhtf2mSvn7xue-yW6X0KHrXW4bkMx8UV1UtCXut32iLwe/s1600/marzo+2017.png" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="241" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg00jF2la1bO_v8TrNdXp5-oCSzasQzugCIojxhcInyGEFYzUQ9XzjXMy3caL4BMDyOPJoBi__F6gY-0hsnxJa_WxFLhtf2mSvn7xue-yW6X0KHrXW4bkMx8UV1UtCXut32iLwe/s320/marzo+2017.png" width="320" /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
Desde el punto de vista social, los pacientes con obesidad sufren de marginación laboral y social. Hay una baja autoestima con tasas de ansiedad (miedo a que algo suceda) y depresión (tristeza o melancolía) con tasas más altas de suicidio en la población mundial. Por último la obesidad es un estigma social que dificulta el desempeño de actividades cotidianas como salir a divertirse, ir de viaje, hacer deportes, etc.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Por estas razones y muchas razones más, si Usted sufre de obesidad mórbida o tiene algún conocido con obesidad mórbida recomiéndele que visite a su cirujano para que sea evaluado. La cirugía bariátrica es la cura de la obesidad.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Dr. Luis Enrique Machicado Rivero</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>CMP N° 41344 - RNE N° 24900</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>995665736</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Jr. Camilo Carrillo 425 - Jesús María</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Detrás del Ministerio de Salud</b></div>
Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-75962451773917407152017-05-19T17:24:00.001-05:002017-05-19T17:35:28.730-05:00Tengo hemorroides... ¿Qué hago?<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgLceBq7N-xszyHZEVQ6tUP4M5G-NQX0X10Wi-RDT-J7btTpwpiB6ty1d6XoX3dbHFUMQ2yTISXYPevKHcpMYy3aEOLUcGqP5XD5nEXWtlbD54lggei9K8XLq0DKcNuxnzu4FnX/s1600/anatomia+del+canal+anal%257D.png" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgLceBq7N-xszyHZEVQ6tUP4M5G-NQX0X10Wi-RDT-J7btTpwpiB6ty1d6XoX3dbHFUMQ2yTISXYPevKHcpMYy3aEOLUcGqP5XD5nEXWtlbD54lggei9K8XLq0DKcNuxnzu4FnX/s320/anatomia+del+canal+anal%257D.png" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Anatomía del canal anal, la cual debe de ser<br />
conocida por el cirujano o médico tratante.</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
Todos tenemos hemorroides. El problema es cuando las hemorroides que están dentro del canal anal (hemorroides internas) causan molestias como protrusión (prolapso hemorroidal) o sangrado. Esto limita las actividades sociales y es muy fastidioso para el paciente. Crea alarma cuando hay sangrado, pero no constituye salvo contadas excepciones una emergencia. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
De acuerdo a la evaluación del cirujano la enfermedad hemorroidal (hemorroides internas) se divide en cuatro tipos: </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
1. Cuando las hemorroides se dilatan pero no protruyen.</div>
<div style="text-align: justify;">
2. Cuando las hemorroides protruyen al pujo y regresan espontáneamente.</div>
<div style="text-align: justify;">
3. Cuando las hemorroides protruyen al pujo y hay que regresarlas al canal anal manualmente.</div>
<div style="text-align: justify;">
4. Cuando protruyen y no regresan al canal anal.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: justify;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgYpp9GGK-mpRVvxdOE-yUWSMWfuKPWBn9U5_NMw5OMje-IjvGdgOOMiIY-DuoBjp4caplt9bM9GKKBHlRuDoda1SV-H46e1F4WYOxinUk9-dOT_4ZcfG7l6vsB9CuKM3AfvmOL/s1600/hemorroides+iv.png" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="226" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgYpp9GGK-mpRVvxdOE-yUWSMWfuKPWBn9U5_NMw5OMje-IjvGdgOOMiIY-DuoBjp4caplt9bM9GKKBHlRuDoda1SV-H46e1F4WYOxinUk9-dOT_4ZcfG7l6vsB9CuKM3AfvmOL/s320/hemorroides+iv.png" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Hemorroides de cuarto grado (prolapsadas y hemorrágicas).<br />
Requieren cirugía.</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
Deben de intervenirse en la consulta las de tipo 1 y 2 con ligaduras o de manera médica. Las de tipo 3 y 4 deben de entrar a sala de operaciones. Es una cirugía relativamente sencilla en manos de quien conoce bien la anatomía del canal anal, pero si no hay un conocimiento profundo del mismo pueden provocarse serios problemas como incontinencia o hemorragia post operatoria.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Las hemorroides internas se operan porque sangran, duelen o se prolapsan. No producen cáncer ni se infectan como algunos pacientes piensan y la cirugía suele durar menos de una hora con corta estancia del paciente en la parte hospitalaria.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgyogbpxA0_LmgW_oQFOCrP3jpjTQA9n3EY1rvfRCg8GdVk5Wj6fT5s02hdBw2kXXxznCg4cnvVcmFfbQF9aX_DKHn5CQHLHxmLgzWdCypu1mzqnsiEOFCApd36gcdCgr20_w1_/s1600/hemorroides+externas+trombosadas.png" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="239" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgyogbpxA0_LmgW_oQFOCrP3jpjTQA9n3EY1rvfRCg8GdVk5Wj6fT5s02hdBw2kXXxznCg4cnvVcmFfbQF9aX_DKHn5CQHLHxmLgzWdCypu1mzqnsiEOFCApd36gcdCgr20_w1_/s320/hemorroides+externas+trombosadas.png" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Hemorroides externas trombosadas.<br />Causan dolor súbito e intenso. Visite a su cirujano.</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
Las hemorroides externas están recubiertas por piel y pueden trombosarse (se forma un coágulo en su interior). esto provoca un dolor muy intenso. No son emergencias, pero deben de ser tratadas a la brevedad por el cirujano. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Y Usted ¿Tiene enfermedad hemorroidal?... Consulte con su médico. </div>
<br />
<b>Dr. Luis Enrique Machicado Rivero</b><br />
<b>995665736</b><br />
<b>CMP N° 41344 - RNE N° 24900</b><br />
<br />Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-77384061131389778792017-05-19T16:28:00.003-05:002017-05-19T17:35:39.436-05:00Manga, banda, bypass, balón... Qué debo de hacerme si soy obeso mórbido?<div style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjUt04o9o3tpeWRHzIoj5cjaLlq6fQYcg57XWMlPQD3O2WxF5loWQ6DaFMJ5LpeIIcE75vgrSwIu7P5SooIk9NJNVigoQ9N-GZ4hyphenhyphenbVElwOn_AlnbSEtQPylV6m0o3jIoc1pBbZ/s1600/a+procedimientos+bariatricos.png" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="316" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjUt04o9o3tpeWRHzIoj5cjaLlq6fQYcg57XWMlPQD3O2WxF5loWQ6DaFMJ5LpeIIcE75vgrSwIu7P5SooIk9NJNVigoQ9N-GZ4hyphenhyphenbVElwOn_AlnbSEtQPylV6m0o3jIoc1pBbZ/s320/a+procedimientos+bariatricos.png" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><div style="font-size: 12.8px;">
Se muestran diversos tipos de procedimientos bariátricos.</div>
<div style="font-size: 12.8px;">
En el recuadro los dos más utilizados.</div>
</td></tr>
</tbody></table>
La cirugía bariátrica es un tipo de cirugía intra abdominal (al interior del abdomen) que se realiza para tratar a los pacientes con obesidad y obesidad mórbida. Está aceptado que la obesidad mórbida es una enfermedad que no responde al tratamiento médico, nutricional entre otros. La cirugía bariátrica no es nueva, tiene más de 60 años de existencia y se han desarrollado múltiples procedimientos quirúrgicos. Existen dos tipos de procedimientos: los malabsortivos y los restrictivos.</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
</div>
<div>
<div style="text-align: justify;">
Los procedimientos malabsortivos crean una zona de NO absorción de nutrientes, es decir los alimentos no pasan por su ruta habitual sino que se realiza un bypass (un atajo) a un segmento intestinal. El bypass gástrico es en parte malabsortivo pues se crea una zona de no absorción (duodeno y al menos 1 metro de intestino delgado). Estos procedimientos fueron los primeros que se realizaron en la historia de la cirugía bariátrica y la baja de peso era tan marcada que los pacientes iban hacia la desnutrición con todas las consecuencias que acarrea estar desnutrido. Otros procedimientos malabsortivos son la diversión biliopancreática y el swicht duodenal, que crean una amplia zona de NO absorción y se aplica para pacientes superobesos (obesidad extrema por encima de 55 de IMC). Tanto el bypass gástrico como la diversión biliopancreática o el swicht duodenal requieren cuidados nutricionales muy finos en el postoperatorio y practicamente todos los pacientes requieren suplementos nutricionales de aquellos nutrientes que no se absorben en las áreas excluidas (bypasseadas si se quiere llamar así).</div>
<div style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEidTFG610MWzny2bFY8F_5fqWtjVQWtYtGGx9QfwxuEhyjKfLZ-qfoEwrLJ0PpmzaeBlgo2DpJf2BQ0fCW15sTPb7Fyx4JOctpT-_ijx4i1tC7urFbR7ZZKOC2nh-tdSxjud_XF/s1600/a+bypass.png" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="295" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEidTFG610MWzny2bFY8F_5fqWtjVQWtYtGGx9QfwxuEhyjKfLZ-qfoEwrLJ0PpmzaeBlgo2DpJf2BQ0fCW15sTPb7Fyx4JOctpT-_ijx4i1tC7urFbR7ZZKOC2nh-tdSxjud_XF/s320/a+bypass.png" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Bypass gástrico laparoscópico</td></tr>
</tbody></table>
<br /></div>
<div style="text-align: right;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
Los procedimientos restrictivos son aquellos que producen una disminución del tamaño del estómago funcionante. Un ejemplo claro que ha perdido mucho terreno era la banda gástrica, en la cual se colocaba una especie de anillo )como una pulsera) al estómago para disminuir su capacidad de 1000 cc (1 litro) a 100 cc. Se llamaba ajustable porque se podía ajustar de acuerdo a la necesidad de mayor restricción. La banda gástrica debido a las complicaciones que puede producir se ha ido abandonando. Otro procedimiento restrictivo, no quirúrgico que cada vez se utiliza menos es el balón intragástrico el cual se coloca por vía endoscópica; este balón puede causar dolor tipo cólico y puede romperse liberando el balón siliconado al tracto gastrointestinal y provocando una obstrucción intestinal. El balón no es permanente, debe de retirarse a los seis meses y el paciente vuelve a subir de peso.<br />
<br />
<div style="text-align: left;">
</div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh2eyVyLFhckDnkGt4ptvv9F_kDk4dwDt97zxPnAQqSJKhZV-jAAuhdBUsaFqper4aKk_BXZno6qDnTpbXQS03uHUUTYSddT6vtmVHYq3lvR4PW3YddV1Vm7e7EzdycVR1CrX1h/s1600/a+manga+gastrica+lap.png" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="230" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh2eyVyLFhckDnkGt4ptvv9F_kDk4dwDt97zxPnAQqSJKhZV-jAAuhdBUsaFqper4aKk_BXZno6qDnTpbXQS03uHUUTYSddT6vtmVHYq3lvR4PW3YddV1Vm7e7EzdycVR1CrX1h/s320/a+manga+gastrica+lap.png" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Manga gástrica laparoscópica</td></tr>
</tbody></table>
El procedimiento restrictivo por excelencia y actual gold standard (el más usado) en cirugía bariátrica es la manga gástrica laparoscópica, en el cual se realiza una resección de una parte del estómago produciendo la disminución deseada. Además se reseca el fondo gástrico, que es la región en donde se secreta la hormona ghrelina la cual controla el apetito y de esta manera se induce una anorexia quirúrgica.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Actualmente el bypass gástrico y la manga gástrica laparoscópica son los procedimiento de elección para la obesidad y la obesidad mórbida. la decisión de realizar uno u otro depende estrictamente del cirujano bariátrico que evalúe cada caso en particular.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Saludos cordiales</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Dr. Luis Enrique Machicado</b><br />
<b>995665736</b><br />
<b>Jr. Camilo Carrillo 425 - Jesús María</b><br />
<b>Detrás del Ministerio de Salud</b></div>
</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-20242951510994717912016-02-17T17:34:00.002-05:002017-05-19T17:36:35.552-05:00¿Qué me pasará si me opero de manga gástrica?<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhh8IDvVzk15U_VjYTs7dqCXvOHPFOMA0rUsNVGGgLeBUiqg1veZ2h2fEFUoM6y2XMAv217cZEe4ZSFi4gLG_V1O2VrYM0gil-LIZjZvhQ6vPu8cNB6YJtKRZ9oks6IcY_qDn-t/s1600/05.png" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="196" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhh8IDvVzk15U_VjYTs7dqCXvOHPFOMA0rUsNVGGgLeBUiqg1veZ2h2fEFUoM6y2XMAv217cZEe4ZSFi4gLG_V1O2VrYM0gil-LIZjZvhQ6vPu8cNB6YJtKRZ9oks6IcY_qDn-t/s320/05.png" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Manga gástrica laparoscópica</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
La manga gástrica laparoscópica se ha convertido en el gold standard para el tratamiento de obesidad; esto significa que es el procedimiento más realizado, seguro y efectivo para combatir la obesidad mórbida. En este punto a los lectores debe de haberle quedado claro que la obesidad mórbida no es tener sobrepeso, que la obesidad mórbida es una epidemia mundial, que se asocia a múltiples enfermedades y que la única cura efectiva y duradera es una cirugía: la cirugía bariátrica.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiZfpLoZhiR1w_0TjDIoPS9MyUAVnGxgERzttkMkTl1F_BLw227qTuU73mVkO3RkpRXmrn4JGKS9Y-mM-6R7NkpMBStRZneqqlw9CXoIFHZ8Nkv1bEv0_oE2oaqzEs4klKvNuOC/s1600/5619238_xl.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiZfpLoZhiR1w_0TjDIoPS9MyUAVnGxgERzttkMkTl1F_BLw227qTuU73mVkO3RkpRXmrn4JGKS9Y-mM-6R7NkpMBStRZneqqlw9CXoIFHZ8Nkv1bEv0_oE2oaqzEs4klKvNuOC/s320/5619238_xl.jpg" width="320" /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
El proceso para intervenirse es bastante sencillo. Primero el paciente debe de estar convencido (y esto basado en su propia lectura, consultas a otros especialistas y a su cirujano) que su obesidad es mórbida y que requiere una cirugía para curarse de la obesidad y de las enfermedades que se asocian (diabetes mellitus, hipertensión arterial, pseudotumor cerebral, enfermedad pro reflujo, gastritis, artrosis, etc). Una vez que el paciente decide intervenirse, se requieren al menos dos consultas para definir el proceso y los compromisos que el paciente debe de asumir tras ser operado. Adelanto que los pacientes que se intervienen NO tienen apetito luego de una cirugía de manga gástrica y deben de acostumbrarse a comer en sus horarios. Los pacientes inician una vida de alimentación sana y posteriormente, luego que los pacientes han bajado un promedio de 15 a 20 kg se inician terapias de ejercicios (caminatas, natación, etc). A esta altura las morbilidades del paciente tienden a desaparecer: desaparece la diabetes asociada a la obesidad, desaparece la hipertensión arterial, etc.<br />
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi98w5Kolmci4mu-0GfOh-tIc6MICod6kTX5phHBlXyzctKGQjNNm6t-bIYXEFuBR6raw28tREqvQbPunpesEzktDXengsZbHRj_ShykpERpJz-h5ECwSCSwCvbyOtYHWL2aiM2/s1600/obesity-in-america1.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="214" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi98w5Kolmci4mu-0GfOh-tIc6MICod6kTX5phHBlXyzctKGQjNNm6t-bIYXEFuBR6raw28tREqvQbPunpesEzktDXengsZbHRj_ShykpERpJz-h5ECwSCSwCvbyOtYHWL2aiM2/s320/obesity-in-america1.jpg" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">La baja de peso es a expensas de la grasa corporal</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
La principal preocupación del paciente es la alimentación. La saciedad del paciente es muy diferente a antes de haber sido intervenido. Mientras que antes de la intervención el paciente puede saciarse con una pizza familiar o más, tras la operación el paciente, quien ya se ha acostumbrado en las consultas previas a comer calidad, se sentirá saciado con no más de una porción de pizza. Los primeros quince días se administra una dieta líquida, muy bien tolerada por el paciente y aquellos pacientes que desean retornar pronto a sus actividades cotidianas notarán que pueden hacerlo a la semana, pero cumpliendo rigurosamente el régimen dietético que sea indicado por la nutricionista de nuestro equipo. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhRJ_TM38gd4YxI4qH5_znchV5dDyfEOpEB-EJxrBV5x88tjHPj1qFL0Qm0_LvlJ8u0WDqgmqXI_EmTPhTPCfasmc5xci-1mYNt0dwE4jlbrsw2amkzW_XP_KVjxtVhIJinmpvA/s1600/Imagen14.png" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="216" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhRJ_TM38gd4YxI4qH5_znchV5dDyfEOpEB-EJxrBV5x88tjHPj1qFL0Qm0_LvlJ8u0WDqgmqXI_EmTPhTPCfasmc5xci-1mYNt0dwE4jlbrsw2amkzW_XP_KVjxtVhIJinmpvA/s320/Imagen14.png" width="320" /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
Dos temas son de amplia preocupación en los pacientes que se van a operar: Dolor y posibilidad de desnutrición. El dolor post operatorio es mínimo pues el procedimiento es laparoscópico. Al día siguiente de la operación el paciente se encuentra deambulando, existe un dolor leve a muy leve en la zona de los puertos de laparoscopía. Podría resumir esto explicando que al segundo día los pacientes quieren retirarse de la clínica: se sienten bien, no tienen dolor y lo que llama la atención es que no tienen ganas de comer, no tienen apetito. Las primeras semanas la baja de peso es dramática, al mes los pacientes han bajado entre 10 y 15 kg y luego bajan de 1 a 2 kg cada semana hasta un aproximado de 6 meses en que se estabilizan. esta baja de peso tan marcada, que muchos de nuestros pacientes jamás han tenido produce la duda: ¿estaré desnutriéndome?. En lo absoluto, los controles al mes en todos nuestros pacientes muestran que el control pre operatorio es el mismo en lo concerniente a proteínas, albúmina, hemoglobina, oligoelementos, etc. El paciente ha bajado de peso a expensas de las grasas.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
No hemos tenido al momento actual ninguna mortalidad (desde el año 2004) y en nuestra serie de pacientes hemos tenido una infección en el puerto por donde se extirpa el estómago en una paciente que pesaba 126 kg al inicio (al día de hoy pesa 75 y mide 1.73). </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Cualquier duda adicional, los esperamos en nuestra consulta. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Saludos cordiales</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Dr. Luis Enrique Machicado Rivero</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>995665736</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Jr. Camilo Carrillo 425 - Detrás del Ministerio de Salud</b><br />
<b>Jesús María</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi2bhv5jqCvmIBXMfTAOscdBMUrUQJlJ8JVO6J2S5lO77V6Ee6DtCRQPu4LUQcGumb8ndIqP-o4uo3WVFqjIPMAK4lt9ldyz24aSW-02__l4NlDPxe7DSyztGfGwLLk6k-4hTcc/s1600/aaaaaa+logo.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi2bhv5jqCvmIBXMfTAOscdBMUrUQJlJ8JVO6J2S5lO77V6Ee6DtCRQPu4LUQcGumb8ndIqP-o4uo3WVFqjIPMAK4lt9ldyz24aSW-02__l4NlDPxe7DSyztGfGwLLk6k-4hTcc/s200/aaaaaa+logo.jpg" width="200" /></a></div>
Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-67181868914591370922015-12-02T18:15:00.002-05:002017-05-19T17:37:11.296-05:00Si soy obeso mórbido: ¿Puedo curarme con dietas y ejercicios?<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhqYRJf8f3GDNNmc5FX24y40etArSupPtwRycgp534utSQ8JFw6O4MXen89oIrH6kYPtnOJEpf33G8x_O5RGoj6huQ4xUVSD_YVdKXYSbCqzv0pj75SnvnL31M-ZPAaIic34Fqz/s1600/aaaaaa+logo.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhqYRJf8f3GDNNmc5FX24y40etArSupPtwRycgp534utSQ8JFw6O4MXen89oIrH6kYPtnOJEpf33G8x_O5RGoj6huQ4xUVSD_YVdKXYSbCqzv0pj75SnvnL31M-ZPAaIic34Fqz/s200/aaaaaa+logo.jpg" width="200" /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEieQgdFXmi9PFNJ26jlWbRXwXyFJLP95IPbjdvd7GLRe-JC2fjPJDmPqR_Z9aYNbu9fOp7358cPt-eQLHUbUP1GCa08I8nmTJFHmNP0wOk6RYmNmDKqMGTX13r2xJvgOx0ViKD4/s1600/IMC.png" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="191" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEieQgdFXmi9PFNJ26jlWbRXwXyFJLP95IPbjdvd7GLRe-JC2fjPJDmPqR_Z9aYNbu9fOp7358cPt-eQLHUbUP1GCa08I8nmTJFHmNP0wOk6RYmNmDKqMGTX13r2xJvgOx0ViKD4/s400/IMC.png" width="400" /></a>Para responder a la pregunta debemos empezar definiendo Obesidad. La obesidad es una enfermedad en la que se acumula de manera excesiva grasa en los tejidos corporales debido a desequilibrios hormonales en los cuales el paciente no puede controlar su apetito. Se establecen niveles de obesidad de acuerdo al <b>Indice de Masa corporal</b>, el cual se obtiene dividiendo el peso sobre la talla al cuadrado.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiUKKzPjMtILiouxCL16TTkXQF_mP6L3Hj3IjMLPOWtuU3E9sITylLtdoOrCKP43b72d5To9i9lnqzYsY2NQqwvDdgSmULppo9hcThdrAhrInTuTAl4dCtURPxxWx0y_kvd2X4_/s1600/Tablas+de+IMC.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="195" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiUKKzPjMtILiouxCL16TTkXQF_mP6L3Hj3IjMLPOWtuU3E9sITylLtdoOrCKP43b72d5To9i9lnqzYsY2NQqwvDdgSmULppo9hcThdrAhrInTuTAl4dCtURPxxWx0y_kvd2X4_/s400/Tablas+de+IMC.png" width="400" /></a></div>
<div style="text-align: justify;">
Por ejemplo, yo peso 73 kg y mido 1.68: Mi indice de masa corporal se obtiene dividiendo 73 kg sobre [1.68 x 1.68] y se obtiene 25.83. Una vez obtenido el Indice de Masa Corporal se corrobora en una tabla (a la izquierda) en qué grado de sobrepeso u obesidad estoy. En mi caso estoy por encima de 25, es decir tengo un ligero sobrepeso. <b>Hoy arranco con mi dieta!</b>.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;">
A partir de aquí vamos a dejar las cosas claras por medio de la evidencia que arrojan los estudios científicos en el área médica, publicados en prestigiosas revistas médicas a nivel mundial durante los últimos 20 años:</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjzRiuMWuDdCmo1KeYt042yA0qEmuNK-Z8bbXSf1iz8MMgaEaj0G_q1J2YdYkeAmFLndtkHEcY2fMVdaVZ9ay0uB4Ui5Z78yDxhnt2ouPCb1eZ9N4tTtck7lrlkUOvKtK_Rsese/s1600/automedicarse2.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjzRiuMWuDdCmo1KeYt042yA0qEmuNK-Z8bbXSf1iz8MMgaEaj0G_q1J2YdYkeAmFLndtkHEcY2fMVdaVZ9ay0uB4Ui5Z78yDxhnt2ouPCb1eZ9N4tTtck7lrlkUOvKtK_Rsese/s320/automedicarse2.png" width="320" /></a>1. Los pacientes con sobrepeso tienen una condición, no una enfermedad. Pueden mejorar con un adecuado manejo dietético, régimen de ejercicios, cambios de estilo de vida (dejar el alcohol por ejemplo) y en algunos casos apoyo farmacológico (sólo se contempla orlistat y metformina). NO se automedique!. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgRwEVgFIb9NCgDuVy9Tk1rf0LteEVMM9eZzTeqwfBjGAxPqWeEg00SxuW6xv7rLhi7eZCjt4G_h9wnMwucX-4AEKTzSYjhiUPg7V-yTUTd55C8ShH0LoiNnWqMNMnxIR8-t3oy/s1600/ejercicios.png" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgRwEVgFIb9NCgDuVy9Tk1rf0LteEVMM9eZzTeqwfBjGAxPqWeEg00SxuW6xv7rLhi7eZCjt4G_h9wnMwucX-4AEKTzSYjhiUPg7V-yTUTd55C8ShH0LoiNnWqMNMnxIR8-t3oy/s320/ejercicios.png" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Los ejercicios son un pilar fundamental en los pacientes obesos.<br />
Sin embargo NO son la solución en obesidad mórbida</td></tr>
</tbody></table>
2. A partir de obesidad de tipo I, ya no tenemos una condición sino una enfermedad que requiere tratamiento. Los pacientes con Obesidad de tipo I tienden a subir de peso con los años y convertirse en obesos de tipo II. Mientras que el paciente tenga un IMC menor a 32 y tenga la fuerza de voluntad para poder controlar su peso mediante dietas, ejercicios, cambios en sus estilos de vida y definitivamente tratamientos farmacológicos no hay problema. El problema surge cuando el paciente traspasa la barrera de los 32 de IMC y empieza a acercarse a 35 de IMC. Pongamos un ejemplo, en mi caso para ser obeso de tipo I debería pesar entre 82 y 96 kg. Si deseo bajar de peso debo de eliminar los azúcares de la dieta, las grasas, visitar un nutricionista, ir al gimnasio, tomar orlistat o metformina, etc. En este rango no es necesario una cirugía a menos que vea que no hay efecto sobre las medidas indicadas. Muchos pacientes han hecho ejercicios y han hecho dietas por años y no logran bajar su IMC por debajo de 30, ojo que lo ideal es estar por debajo de 25. Nos han buscado y les hemos realizado una cirugía bariátrica obteniendo excelentes resultados. Son pacientes ideales pues sus riesgos cardiovasculares durante la intervención son mínimos.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgNGOUq3qrOe9vh3-ChB115QhPKs_FdX3JuqqfEtVTxhdyd_Uxw06aeAKm7fQdn4O1fuFJcdT5JSCU0EXd2x5lygkJByW6XYG_JmXjPq1d5taCmSra8th_xY9BAsImdUmDAiidS/s1600/01.png" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="263" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgNGOUq3qrOe9vh3-ChB115QhPKs_FdX3JuqqfEtVTxhdyd_Uxw06aeAKm7fQdn4O1fuFJcdT5JSCU0EXd2x5lygkJByW6XYG_JmXjPq1d5taCmSra8th_xY9BAsImdUmDAiidS/s320/01.png" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Morbilidades asociadas a Obesidad de tipo II<br />
Los porcentajes indican la remisión<br />
tras una cirugía bariátrica.</td></tr>
</tbody></table>
3. La Obesidad de tipo II, era hasta hace poco considerada como una indicación relativa para cirugía, esto es: si el paciente sufría de alguna comorbilidad (diabetes, hipertenmsión, hígado graso, colelitiasis, artrosis, etc) se intervenía. Esto ha cambiado durante los últimos años y actualmente se considera al paciente obeso de tipo II como un candidato para <b>manga gástrica</b> (ojo, NO hacemos <b>banda gástrica,</b> son cosas totalmente diferentes, la banda gástrica no tiene buenos resultados a largo plazo). recordar que el paciente con obesidad de tipo II es un paciente con una enfermedad, una enfermedad en la que no puede controlar su apetito y ello se va a asociar a morbilidades como infarto de miocardio, enfermedad cerovascular (derrame cerebral), etc. es muy difícil (pero no imposible) que un paciente obeso de tipo II logre alcanzar su peso ideal con dietas, ejercicios y apoyop farmacológico y cuando esto ha pasado los pacientes no soportan un año con esos regímenes y vuelven a subir de peso, porque debe de enternderse: NO va a controlar su apetito. Ejemplos: en mi caso, que mido 1.68, debería pesar entre 94 y 112 kg. Imagínense que pueda bajar 50 kg con dietas y ejercicios!. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjt08lXC6SqyOWNKdUbSI4JXUbS8Iip2fyoRdiKSkG4PMZt5Ti0NTqlMsYLXcYiEtuAzA0INWp6pInGZgF2_nwq751oiJWk786voGTU0sakDPLE4MYMFieAhbaGfNKBiOkL67ah/s1600/obeso+morbido.png" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="256" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjt08lXC6SqyOWNKdUbSI4JXUbS8Iip2fyoRdiKSkG4PMZt5Ti0NTqlMsYLXcYiEtuAzA0INWp6pInGZgF2_nwq751oiJWk786voGTU0sakDPLE4MYMFieAhbaGfNKBiOkL67ah/s320/obeso+morbido.png" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Paciente con obesidad mórbida</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
4. El paciente obeso mórbido es indiscutiblemente un paciente en quien no va a funcionar ninguna terapia nutricional, cambios de estilo de vida, ejercicios o terapia farmacológica. Estos pacientes no mejoran con estas medidas y eso está demostrado por años con la terrible epidemia que actualmente se vive en los Estados Unidos en donde en el 2002 la tasa de obesos mórbidos era de 5% y actualmente en el 2015 se ha duplicado. Diez por ciento de la población americana sufren de obesidad mórbida y esto ha elevado exponenciálmente los estudios realizados sobre el tema y la efectividad de los tratamientos invasivos como la cirugía en estos pacientes. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhk4PG7f-tL6_CNFoCjfXOB9qfMNDsasxSeEljA1oSGCZ-gtejBVV7iY7g-z-RYGNFc4n_feVb9tRzgpDM9kMHJ4DJ0df0p8XDhKgwxZDcEljoNmlCt-Jkig93eTK6_xyeSWlQ7/s1600/cirugia+bariatrica.png" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="179" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhk4PG7f-tL6_CNFoCjfXOB9qfMNDsasxSeEljA1oSGCZ-gtejBVV7iY7g-z-RYGNFc4n_feVb9tRzgpDM9kMHJ4DJ0df0p8XDhKgwxZDcEljoNmlCt-Jkig93eTK6_xyeSWlQ7/s320/cirugia+bariatrica.png" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">A la izquierda el bypass gástrico y a la derecha la manga gástrica. <br />
Ambos los realizamos por laparoscopía</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
Los pacientes con obesidad de tipo III u obesidad mórbida, ha quedado demostrado <b><u>NO se curan con terapias nutricionales o ejercicios</u></b> y son candidatos a cirugía de urgencia pues tienen tendencia a padecer trombosis de miembros inferiores, problemas respiratorios, hepáticos, infarto de miocardio, insuficiencia renal crónica, accidente cerebrovascular, etc.<br />
<br />
Este tipo de pacientes son un reto para el anestesiólogo, el cirujano, el gastroenterólogo, el nutricionista; y es por ello que debe de ser un equipo multidisciplinario el que lleve el caso adelante, no sólo el cirujano.<br />
<br />
Volvamos a los ejemplos: yo con mi 1.68 de altura debería pesar más de 113 kg, por ejemplo 120 kg, casi el doble de mi peso ideal y al someterme a cualquier tipo de cirugía (no necesariamente una bariátrica), por ejemplo una apendicectomía, los riesgos son bastante altos. esta es una razón más para intervenirse si es obeso mórbido: cualquier enfermedad es peor si sufre de esta enfermedad que es una pandemia (epidemia a nivel mundial).<br />
<br />
Hemos escrito estas líneas pues muchas personas que no se han informado correctamente satanizan la cirugía, cuando esta está correctamente indicada (cuando decimos indicada significa que es la cura para una enfermedad) para normalizar el peso del paciente obeso mórbido. No es nuestra opinión, es un consenso mundial muy bien establecido y correctamente refrendado por miles de publicaciones en diversas partes del mundo. Nosotros realizamos manga gástrica hasta 47 de IMC, bypass gástrico entre 47 y 55 (ver gráfico) y swicht duodenal por encima de 55 (este último no lo hacemos por laparoscopía sino con cirugía abierta).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Espero haber despejado algunas dudas sobre muchas preguntas que me han realizado en el muro de Facebook y espero que puedan cotejar lo que he tratado de resumir en este pequeño espacio en diferentes foros informativos o revistas científicas. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Saludos cordiales</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>Dr. Luis Enrique Machicado</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>CMP N° 41344</b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b>RNE N° 24900 </b></div>
Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-35410162509650818012015-11-27T18:02:00.001-05:002017-05-19T17:45:36.829-05:00¿Qué problemas se asocian a Obesidad Mórbida?<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi5CEbiqX5U4OR0cX_IQ_17npzr4PbGeWkcqhW9XUL49XYpWTcaCXXFsMN_ZnU-bTt4dCb2y_NDAlj2mOmyJz12m5fkZmYw2XdiisYaTJHtPL1V2tEL_Jvimal-FdiP9iOPL5qJ/s1600/01.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="263" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi5CEbiqX5U4OR0cX_IQ_17npzr4PbGeWkcqhW9XUL49XYpWTcaCXXFsMN_ZnU-bTt4dCb2y_NDAlj2mOmyJz12m5fkZmYw2XdiisYaTJHtPL1V2tEL_Jvimal-FdiP9iOPL5qJ/s320/01.png" width="320" /></a>Muchos problemas se asocian a Obesidad de tipo II (Indice de Masa Corporal o IMC por encima de 35) y a Obesidad Múrbida (IMC por encima de 40). La presión al interior del abdomen genera una serie de cambios en el flujo sanguíneo y en la parte respiratoria. En el flujo sanguíneo deriva en hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, trombosis venosa profunda, entre otros. En la parte respiratoria hay una disminución en la ventilación de los pulmones, apnea del sueño (ronquidos y asfixia nocturna), etc. Además el peso excesivo origina hipercolesterolemia (colesterol alto) asociado a mareos y dolor de cabeza, artrosis de rodilla, enfermedad por reflujo (vinagrera), gastritis, etc. Pero quizás el problema más mórbido y complejo es la diabetes mellitus de tipo II, enfermedad que con el tiempo se asocia a ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio, etc. La cirugía bariátrica NO es una cirugía estética, es una cirugía para disminuir de peso y que realizamos con éxito desde hace más de una década. La mayoría de los pacientes, estamos hablando de un 90%, revierten la hipertensión y la dibetes tras bajar de peso, es decir se curan de esos problemas, pues son derivados de la obesidad y no son esenciales (no son intrínsecos al paciente o heredados).<br />
<br />
Si sufre de Obesidad Mórbida, visítenos.<br />
<br />
Saludos cordiales<br />
<br />
Dr. Luis Enrique Machicado<br />
995665736<br />
Jr. Camilo Carrillo 425 - Jesús María<br />
Detrás del Ministerio de Salud<br />
CMP N° 41344 - RNE ° 24900<br />
<br />Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-10865646428157291702015-08-22T18:30:00.000-05:002017-05-19T17:44:54.403-05:00Cirugía para la Obesidad o Cirugía Bariátrica<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjrQZKbuqEZ5p_JaQlEdz4VBh6Wu0yoBre24P6Kc3IArn4UDNDtIFT6twr9_GPA46LoKn9x3R8z8UWaToaSxB7ELP22dUGlXQUTFblh5o_p5wV1l256nx-WjOdTYQAtEQXtbxM1/s1600/03.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjrQZKbuqEZ5p_JaQlEdz4VBh6Wu0yoBre24P6Kc3IArn4UDNDtIFT6twr9_GPA46LoKn9x3R8z8UWaToaSxB7ELP22dUGlXQUTFblh5o_p5wV1l256nx-WjOdTYQAtEQXtbxM1/s320/03.jpg" width="320" /></a><br />
<div style="text-align: justify;">
La obesidad es una epidemia mundial que alcanza a más de la tercera parte de la población americana. la obesidad se mide objetivamente por medio del Indice de Masa Corporal (IMC) el cual se obtiene dividiendo el peso del paciente sobre la talla al cuadrado [IMC = peso / (talla)(talla)]. Cuando el IMC está por debajo de 25 el paciente es saludable. Entre 25 y 29 el paciente sufre de sobrepeso y hay que tomar medidas para lograr un IMC normal. </div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh4gsKCXXMnGwuOnPZQhd0tORREgZzmP_0zMPlbL2xmpWeEX58mTx3ypXi-AWLpZR9Ozf3-YMxRDZBuM7nHU30S5D0WCzMEoqH_i8JjWuQvKUgUOu8ZQ-YwDIA2_j4v96PyGZqF/s1600/01.png" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="263" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh4gsKCXXMnGwuOnPZQhd0tORREgZzmP_0zMPlbL2xmpWeEX58mTx3ypXi-AWLpZR9Ozf3-YMxRDZBuM7nHU30S5D0WCzMEoqH_i8JjWuQvKUgUOu8ZQ-YwDIA2_j4v96PyGZqF/s320/01.png" width="320" /></a></div>
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEggDA3iwDrch1F2__A0NELBgwzSoQm6OZOrontaOKM5HtSr3rsMG04dyx6Twrv-IyOb_Ek3bIwiHsD-3dgOgYVDcdkDmRGMSN74EvMgyDrvtyDQtjjZUs_VSj43pRkb1uV0-2R4/s1600/02.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="182" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEggDA3iwDrch1F2__A0NELBgwzSoQm6OZOrontaOKM5HtSr3rsMG04dyx6Twrv-IyOb_Ek3bIwiHsD-3dgOgYVDcdkDmRGMSN74EvMgyDrvtyDQtjjZUs_VSj43pRkb1uV0-2R4/s320/02.jpg" width="320" /></a><br />
<div style="text-align: justify;">
La Obesidad se define como aquel paciente que tiene un IMC mayor a 30. </div>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Entre 30 y 35 se denomina Obesidad de tipo I y lo que debe de realizarse es administrar consejo nutricional, indicar actividad física y administrar tratamiento médico. Cuando el paciente tiene más de 35 de IMC, se denomina obesidad de tipo II y se asocia a muchas enfermedades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, artrosis, gastritis, enfermedad por reflujo, esofagitis, apnea del sueño, etc. Por último tenemos a la obesidad de tipo III u Obesidad mórbida, la cual se diagnostica con un IMC mayor a 40. La cirugía bariátrica está indicada hace más de 25 años en pacientes obesos de tipo II con comorbilidades y <b>en todos lo obesos mórbidos</b>, puesto que este tipo de pacientes tienen en peligro su vida debido a las enfermedades que se asocian a su obesidad y a que su obesidad no es por una falta de voluntad para alimentarse, sino que es debido a un desequilibrio hormonal mediado por la hormona ghrelina.<br />
<br />
Actualmente se viene indicando la cirugía bariátrica como opción para tratar la obesidad de tipo I con excelentes resultados.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgm4N2vWtVh8FyAgsARLBnfBjLPzFnMKpQtB9FaESPsvKr_zOzvQeJgjsQRe1cC3LgR-tq0GDaOJT08LzAuHQUIVt1vQp6Z3rFdhz_XcHy49egFKC_BxH1Mf7yO3rcfyu1L-LLc/s1600/04.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em; text-align: justify;"><img border="0" height="242" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgm4N2vWtVh8FyAgsARLBnfBjLPzFnMKpQtB9FaESPsvKr_zOzvQeJgjsQRe1cC3LgR-tq0GDaOJT08LzAuHQUIVt1vQp6Z3rFdhz_XcHy49egFKC_BxH1Mf7yO3rcfyu1L-LLc/s320/04.jpg" width="320" /></a><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjEZsTL3tV9qKq03Kx-cvFRLFlOzX_-FONss9FRR1SVOlcHpSR714JWca-dmlHjysEYU4q5DnEHGoxpTrqvJm2SxuIB3ZWSJmx4sky2mpIcrU_INrk1ZIVEen3H1sbiWUudx6pC/s1600/05.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em; text-align: justify;"><img border="0" height="195" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjEZsTL3tV9qKq03Kx-cvFRLFlOzX_-FONss9FRR1SVOlcHpSR714JWca-dmlHjysEYU4q5DnEHGoxpTrqvJm2SxuIB3ZWSJmx4sky2mpIcrU_INrk1ZIVEen3H1sbiWUudx6pC/s320/05.png" width="320" /></a><br />
<div style="text-align: justify;">
Una de las opciones más utilizadas durante los últimos años y que es de gran aceptación es la manga gástrica laparoscópica, la cual hemos realizado con bastante éxito en los últimos años. La manga gástrica consiste en reducir el volumen del estómago de 1000 cc a 100 cc restringiendo la capacidad del alimento ingerido, pero sobre todo al realizar la hemigastrectomía (resección del estómago) se elimina la secreción de ghrelina del fondo gástrico provocando anorexia. Se realiza con sutura mecánica y tiene excelentes resultados en aquellos pacientes que sufren de obesidad de tipo II o III y que como hemos explicado no pueden bajar de peso con dietas o ejercicios.</div>
<br />
<br />
Dr. Luis Enrique Machicado Rivero<br />
Director Ejecutivo<br />
Soluciones Quirúrgicas<br />
CMP N° 41344 - RNE N° 24900Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-31505994207738164372015-01-02T20:31:00.000-05:002015-01-02T20:31:38.027-05:00Intususcepción<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjRatB9CXk9h6_JmY3MsZrF-pkwNE8QiBY2CpsoJoJKPZi6KOpwgSgQ0qsQ0300Rw04X7bcxBAc8eFQ6zwJazJiIMHZNd1qJHwRg4pWWqyt2EEXiuQ6FkdNu92WaG7urYG-3o8x/s1600/INTUSUS+00.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjRatB9CXk9h6_JmY3MsZrF-pkwNE8QiBY2CpsoJoJKPZi6KOpwgSgQ0qsQ0300Rw04X7bcxBAc8eFQ6zwJazJiIMHZNd1qJHwRg4pWWqyt2EEXiuQ6FkdNu92WaG7urYG-3o8x/s1600/INTUSUS+00.jpg" height="313" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Tomgrafía: debajo del hígado y la vesícula se ve el<br />llamado "ojo de buey"</td></tr>
</tbody></table>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Esta es una causa rara de obstrucción intestinal. Una obstrucción intestinal es cuando un componente extraluminal (fuera de la luz intestinal, por ejemplo una brida), intramural (en la pared intestinal, por ejemplo un tumor de intestino delgado) o intraluminal (dentro de la luz intestinal por ejemplo un ileo biliar - ver video de publicación previa), obstruye el paso del contenido intestinal. Esta condición se conoce también como ileo mecánico y es una condición quirúrgica que requiere atención pronta pues un intestino obstruido acumula secreción como cuando un globo se infla y puede al igual que el globo colapsar, lo cual es un desastre médico.</div>
<br />
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: justify;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjyY9-_Rm4ik54tYQJkCMkX9q2GjJqYZycCklCRNb-ufMy-EdxkIOyEhWTYYV0iCGqF5cwC3UQrMyMMtyWEntV-AZi8g3_CrVonGMhiZubvBH2YaAVw1e2NsMBSCKOR0HLStt5C/s1600/INTUSUS+01.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjyY9-_Rm4ik54tYQJkCMkX9q2GjJqYZycCklCRNb-ufMy-EdxkIOyEhWTYYV0iCGqF5cwC3UQrMyMMtyWEntV-AZi8g3_CrVonGMhiZubvBH2YaAVw1e2NsMBSCKOR0HLStt5C/s1600/INTUSUS+01.jpg" height="320" width="272" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Intususcepción vista in situ. <br />Entre los dedos del cirujano se ve el colon sano <br />y un bulto que protuye hacia la derecha del paciente:<br /><div style="text-align: justify;">
es el ileon que llega hasta ese nivel por dentro del colon </div>
</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
El caso que a continuación presentamos es sumamente raro, pero este año he podido asistir a cuatro casos. La intususcepción se da cuando un asa intestinal se invagina (se mete) dentro de otra. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Lo más frecuente es que el ileon, la parte distal y terminal del intestino delgado, se introduzca en el colon. El intestino que ingresa (intususceptum) suele gangrenarse. El asa que recibe el asa invaginante se llama intusucipiens. En el caso mostrado podemos apreciar en la tomografía de manera clara como el asa delgada se encuentra dentro del colon dando la apariencia de un "ojo de buey". Con esta tomografía ingresamos y apenas aperturamos encontramos lo que sospechábamos. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: justify;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjvLi8hJhxSPN4fZH171JLoNb0-Gn775Cvw08lHGPI0j7tj56QeioRXDYE1j09w1PioJGqtPCUp3fJ0C1bg06SFkCv1DggccgszqRd_bIsPCpSfhKmI2gvlhDXv5d8MJ5g-HbXh/s1600/INTUSUS+02.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjvLi8hJhxSPN4fZH171JLoNb0-Gn775Cvw08lHGPI0j7tj56QeioRXDYE1j09w1PioJGqtPCUp3fJ0C1bg06SFkCv1DggccgszqRd_bIsPCpSfhKmI2gvlhDXv5d8MJ5g-HbXh/s1600/INTUSUS+02.jpg" height="320" width="204" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Ileon distal introducido en el colon</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
En la segunda fotografía se puede ver in situ el ileon en el colon, no ingresa un poco de intestino sino varios centímetros. En este caso unos treinta centímetros. Lo que debe de hacerse es una resección del colon derecho, lo cual realizamos y en este caso particular debido a la obstrucción y a comorbilidades propias del paciente se realizó una ileostomía terminal. Lo habitual es realizar una anstomosis,es decir unir el ileon y el colon, pero no teníamos el lujo de una cirugía larga. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Tras una hora y media de procedimiento el paciente se encontraba estable y saliendo del quirófano. Cuatro días posteriores comiendo fue dado de alta. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Dr. Luis Enrique Machicado Rivero</div>
<div style="text-align: justify;">
CMP N° 41344 - RNE N° 24900</div>
Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-59615054723728506662014-10-26T23:41:00.000-05:002014-10-26T23:41:08.805-05:00Ileo biliarHace poco escribimos sobre colecistitis aguda calculosa. La colecistitis aguda tiene múltiples complicaciones: desde la formación de un absceso al interior de la vesícula hasta la formación de abscesos hepáticos vesiculares. Por eso la colecistitis aguda es sinónimo de cirugía de urgencia: si usted sufre de colelitiasis (cálculos vesiculares) no espere a complicarse con una colecistitis aguda y busque la atención de un Cirujano. Si con eso no se convence, miren el video que se publica, es una de las complicaciones más raras de la colecistitis aguda: el ileo biliar.<br />
<br />
<iframe allowfullscreen='allowfullscreen' webkitallowfullscreen='webkitallowfullscreen' mozallowfullscreen='mozallowfullscreen' width='320' height='266' src='https://www.blogger.com/video.g?token=AD6v5dzgv5w53drLMzEYw0ZUCAxSPZjg0DWrVr4Fh1z_OEwGXmYipX6Dj3ot3yaATEPSXik9SvfzTATkmZ0' class='b-hbp-video b-uploaded' frameborder='0'></iframe>Ileo significa detención del tránsito intestinal y puede ser mecánico o paralítico. Cuando algo lo obstruye se llama mecánico y la causa más común son las adherencias y/o bridas que se producen en pacientes previamente operados. Sin embargo, un paciente con colecistitis aguda puede terminar con una obstrucción de intestino delgado (ileo mecánico) de la siguiente manera:<br />
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgkQ1llgrFGUpheZNb4pVWM8SBvM9i41OOB5yZQjjiGa5VxmdQhW7qbO09eU9T63W9VbCeAjNmZsrPUBmEI3uH6BM5T8Ttwvn6cIT5pvn0rrn_3b6fDNrlKrRHJRxvrRKGLklh-/s1600/Imagen1.png" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgkQ1llgrFGUpheZNb4pVWM8SBvM9i41OOB5yZQjjiGa5VxmdQhW7qbO09eU9T63W9VbCeAjNmZsrPUBmEI3uH6BM5T8Ttwvn6cIT5pvn0rrn_3b6fDNrlKrRHJRxvrRKGLklh-/s1600/Imagen1.png" height="320" width="320" /></a><br />
1. La vesícula se gangrena y es bloqueda por estructuras adyacentes, en el caso del ileo biliar el duodeno.<br />
2. La gangrena provoca inflamación del duodeno y luego una canalización entre la vesícula con pus y el duodeno. Esta comunicación se llama fístula, en este caso fístula colecisto duodenal.<br />
3. Tiempo después el cálculo que provoca la colecistitis aguda migra a través de la fístula y queda atrapado en alguna parte del intestino delgado. Habitualmente se detiene a nivel de la válcula ileocecal que es la parte final del ileon.<br />
4. Este cálculo causa obstrucción la cual se conoce como ileo biliar. El diagnóstico se correlaciona con una alta sospecha por parte del cirujano: colecistitis previa sin cirugía en un paciente con obstrucción intestinal sin cirugías previas.<br />
<br />
Para corroborar el diagnóstico basta con una radiografía de abdomen que muestra gas en el hígado (aerobilia).<br />
<br />
El tratamiento es realizar una laparotomía y extirpar el cálculo tal como se ve en el video, no en la zona obstruida sino lejos de la misma, pues la zona obstruida se encontrará edematosa y en malas condiciones y no ofrecerá buenas condiciones de cicatrización. La vesícula no se toca, pues se puede lesionar el duodeno fistulizado.<br />
<br />
Saludos<br />
<br />
Dr. Enrique Machicado CMP N° 41344 - RNE N° 24900Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-14181666057293760192014-10-26T23:15:00.001-05:002014-10-26T23:20:44.170-05:00Torsión de epiplon... Cuándo operar se basa en el criterio y no en un algoritmo.<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<iframe allowfullscreen='allowfullscreen' webkitallowfullscreen='webkitallowfullscreen' mozallowfullscreen='mozallowfullscreen' width='320' height='266' src='https://www.blogger.com/video.g?token=AD6v5dxs9D_A-WqugH29cBloelKNNuWFX2bI-2M_zG6ljSp9AEJh67RaLNJ7AEMXoXaS-qoEs_sLjyoZ9vU' class='b-hbp-video b-uploaded' frameborder='0'></iframe></div>
Saludos:<br />
<br />
Este video lo filmé en febrero de 2014. Es un paciente varón de 27 años de edad que ingresó 24 horas antes de que yo lo examinara por dolor abdominal en fosa iliaca derecha (al lado derecho de la cintura) refiriendo dolor súbito. Los equipos previos conformados por cuatro cirujanos al examinarlo palparon una masa dolorosa en la zona con reacción peritoneal. Fue catalogado entonces como apendicitis aguda complicada (plastrón apendicular) pese a que no cumplía criterio de temporalidad. Se le administraron antibióticos y no fue programado para sala de operaciones porque los plastrones apendiculares se suelen tratar con antibióticos, sin operación. Cuando lo examiné el paciente tenía mucho dolor y mostraba un cuadro clínico aparatoso: aunque fuese un plastrón apendicular había que ingresar a sala de operaciones a explorar. El hallazgo fue casi insólito: no había alteraciones en el apéndice, estaba intacto. Pero el epiplon u omentum, que es una membrana que recubre todos los intestinos se había torcido (volvulado) sobre su eje produciendo disminución del flujo vascular hacia la parte distal. El resultado un infarto del epiplon según el patólogo y la muerte probable del paciente si no se operaba. Posteriormente cuando revisé la literatura se han reportado menos de 250 casos de torsión epiploica lo cual lo convierte en una rareza quirúrgica. La cirugía más que ciencia es un arte y no debe de basarse el criterio quirúrgico en algoritmos o protocolos de manejo sino en el buen juicio del Cirujano.<br />
<br />
Dr. Enrique Machicado<br />
CMP N° 41344 - RNE 24900Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-91712373232975407502012-08-30T16:18:00.000-05:002012-08-30T16:53:39.229-05:00¿Qué es una colangiografía intraoperatoria?<object height="132" width="353"><embed src="http://www.goear.com/files/external.swf?file=ad67de1" type="application/x-shockwave-flash" wmode="transparent" quality="high" width="353" height="132"></embed></object><br />
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjdfT1-HeR8jbLSVl1ZUm_uBXPnv0XzcVsuSe9XZv6YHvswzJY9xw-AcoG82w-0VWm2M1tY5dpJKioUsAsKnIbbuhqRAQuUFcOKnSOuxxzvYBJ7Frqyl2Y3ZoLxnVlJfttNliDV/s1600/jaundice.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="228" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjdfT1-HeR8jbLSVl1ZUm_uBXPnv0XzcVsuSe9XZv6YHvswzJY9xw-AcoG82w-0VWm2M1tY5dpJKioUsAsKnIbbuhqRAQuUFcOKnSOuxxzvYBJ7Frqyl2Y3ZoLxnVlJfttNliDV/s320/jaundice.jpg" width="320" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 1. Ictericia</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
Los cálculos vesiculares (ver<a href="http://doctor-machicado.blogspot.com/"> ¿Debo operarme la vesícula si tengo cálculos?</a>) pueden migrar al colédoco durante los cólicos biliares (dolor originado por la contracción de la vesícula biliar que se encuentra obstruída por un cálculo) cuando el cálculo que obstruye la ruta de salida de la bilis pasa a través del conducto cístico y se aloja en el colédoco. Algunas veces este cálculo puede obstruir el colédoco, el cual drena la bilis desde el hígado hasta el intestino a nivel del duodeno. Esta obstrucción de la bilis produce un fenómeno denominado <b><i>colestasis</i></b> que significa que la bilis se queda retenida en el hígado haciendo que el paciente adquiera un color amarillento, en especial en las escleras de los ojos (parte blanca de los ojos) y las palmas de las manos. Este signo clínico se llama <b>ictericia</b> (<b>Figura N° 1</b>). La ictericia es un signo clínico que requiere evaluación médica inmediata. La ictericia no siempre es por colestasis. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Cuando el paciente acude a nuestra consulta con ictericia casi de inmediato pensamos en la importancia de realizar una colangiografía, esto significa: lograr visualizar la vía biliar (la extrahepática e intrahepática). En la <b>Figura N° 2</b> se muestra la anatomía normal de la vesícula y de las vías biliares. Para obtener una colangiografía, se debe de canular alguna parte de la vía biliar y posteriormente inyectar una solución que origine un contraste a los rayos X. Se usan pues unas soluciones que no permiten el pasaje de los rayos X las cuales se llaman <b>soluciones contrastadas. </b>Luego se le toma al paciente una radiografía centrada en el hígado y se consigue ver el árbol biliar por las soluciones contrastadas inyectadas. La colangiografía sirve para ver el arbol biliar y evidenciar presencia de alteraciones tales como cálculos en el colédoco, tumores en la vía biliar y defectos congénitos de la vía biliar. La colangiografía se puede conseguir de tres maneras:</div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhGVQMdEeL4taanQysVHYeJpfrSyptzwmC5QQT3zJAUSDL0b_SYW4nLNei4-NedGd3uLSR4vNl8A1daILLkqFliaSGmqq25cllKDvPd3N7bYNTkwveJ5ZFxrufkOxyAeGtDtNaV/s1600/Clip_2.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="400" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhGVQMdEeL4taanQysVHYeJpfrSyptzwmC5QQT3zJAUSDL0b_SYW4nLNei4-NedGd3uLSR4vNl8A1daILLkqFliaSGmqq25cllKDvPd3N7bYNTkwveJ5ZFxrufkOxyAeGtDtNaV/s400/Clip_2.jpg" width="307" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 2. Anatomía normal de la vesícula biliar</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
1. Al realizar una endoscopía digestiva alta (una cámara de video que entra por la boca y evalúa esófago, el estómago y el duodeno) el gastroenterólogo puede visualizar la desembocadura de la vía biliar en el duodeno y canularla para pasar el materiald e contraste. Esta colangiografía se llama CPRE (Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica) también puede ser terapéutica al lograr extraer cálculos ubicados en la vía biliar.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
2. Cuando la vía biliar intrahepática se encuentra muy distendida, el radiólogo intervencionista puede inyectar el material de contraste y realizar una colangiografía percutánea, haciendo una punción a nivel de la piel y alcanzando la vía biliar con métodos ecográficos o tomográficos. Habitualmente solicitamos el apoyo del radiólogo intervencionista cuando no se puede usar el endoscopio o cuando hay que drenar la vía biliar de manera paliativa (por ejemplo cuando un cáncer obstruye la vía biliar y no queda otra opción que drenarla).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgERmqksMIxioRgHr6OVeQeCp-C_qxutR5W65XO4uLQ8xPutnTPC56owE6no8YIvQn7FFbqe0pnILg6NkGLAhcGkvpahCEDlFfqdQtc1Q5dWdyIaD4CC9N6nnp9qp_-tlHoeQaV/s1600/Clip+01.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="308" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgERmqksMIxioRgHr6OVeQeCp-C_qxutR5W65XO4uLQ8xPutnTPC56owE6no8YIvQn7FFbqe0pnILg6NkGLAhcGkvpahCEDlFfqdQtc1Q5dWdyIaD4CC9N6nnp9qp_-tlHoeQaV/s400/Clip+01.jpg" width="400" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 3. Colangiografía intraoperatoria. Se observa coledocolitiasis.</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
3. Realizar la colangiografía durante el acto quirúrgico es una habilidad del cirujano, la cual la puede realizar en cirugía abierta o en cirugía laparoscópica. Nosotros realizamos la colangiografía intraoperatoria ante el menor indicio de colestasis. Estos indicios van desde síntomas referidos por el paciente ("se me pusieron amarillos los ojos"), pasando por sospechas de laboratorio (bilirrubinas alteradas) o ecográficas (colédoco distendido, mayor a 7 mm) hasta evidencias de colestasis durante la operación (vías biliares distendidas). La introducción de la colangiografía intraoperatoria en el armamentario quirúrgico se la debemos al <b><i>Dr. Pedro Pablo Mirizz</i></b>i, eminente cirujano argentino de la primera mitad del siglo XX. En el Perú, las primeras colangiografías intraoperatorias se las debemos al maestro <i><b>Dr. Victor Baracco Gandolfo</b></i>, quien realizara estos procedimientos en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
Cuando al realizar una colangiografía intraoperatoria encontramos un cálculo en la vía biliar (<b>Figura N° 3)</b>, podemos extirparlo por vía laparoscópica o a veces es necesario "convertir" el procedimiento laparoscópico a uno abierto. Otra posibilidad es diferir el manejo del cálculo del colédoco (coledocolitiasis) al post operatorio por medio de una endoscopía (CPRE post operatoria).</div>
<h3 style="text-align: justify;">
<b>Un caso interesante</b> </h3>
<div style="text-align: justify;">
Una paciente de 34 años es intervenida de colecistectomía laparoscópica por colelitiasis con antecedentes de cólicos biliares. Tenía un examen de laboratorio que nos indicaba una posibilidad de colestasis (la fosfatasa alcalina estaba ligeramente elevada). Fuera de aquello nunca hizo ictericia y en sus ecografías la vía biliar era de dimensiones normales (4 mm de diámetro). Se programó entonces para una colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria (por la leve sospecha de colestasis. La técnica de colangiografía laparoscópica que realizamos es la estandar:</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjjCW-kuQvjvdB9DDQCgu1yhFQ03MqN-q_8OECiqCusWg-BL0TRgcYVOQnHgXQVA4xtAjNJTWQm0ziDDiF6CpRkizvD6O8PyoYrQnIP_KqMmIvwaoRgnM_vlAWOSRzUSAUdJrJN/s1600/Clip+02.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="310" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjjCW-kuQvjvdB9DDQCgu1yhFQ03MqN-q_8OECiqCusWg-BL0TRgcYVOQnHgXQVA4xtAjNJTWQm0ziDDiF6CpRkizvD6O8PyoYrQnIP_KqMmIvwaoRgnM_vlAWOSRzUSAUdJrJN/s400/Clip+02.jpg" width="400" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container"><tbody>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 4 - Colangiografía intraoperatoria del caso presentado. Primera placa.</td></tr>
</tbody></table>
</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
1. Se diseca el triángulo de calor, se fulgura la arteria cística y se evidencia el conducto cístico.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
2. Se clipa el cístico en la zona más alta de modo que la vesícula queda clausurada para evitar que la bilis se escape.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
3. Se secciona parcialmente el cístico y se canula con una sonda muy delgada (sonda de alimentación N° 6) a través de la cual se pasa contraste en dos tiempos: primero se pasan 7cc (volumen promedio de la vía biliar) y luego 13 cc (para forzar el pasaje de contraste al duodeno).</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
4. Se toman dos radiografías en los dos momentos descritos, para evaluar la vía biliar.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
En nuestro caso, realizamos la colangiografía sin problemas y no hallamos cálculos en la vía biliar, los cuales se verían como en la <b>Figura N° 3</b>. Podemos ver en la <b>Figura N° 4</b> (la primera colangiografía que le realizamos a la paciente) que la vía biliar es delgada (normal) y que el contraste pasa al duodeno, dos signos radiológicos que descartan la presencia de coledocolitiasis. Vemos en esta radiografía una anomalía: que el conducto cístico pasa por delante de la vía biliar y desemboca en el lado izquierdo del conducto colédoco, cuando de manera habitual lo hace en el lado derecho (ver <b>Figura N° 6</b>). Pero cuando vemos la <b>Figura N° 5</b> vemos que hay algo irregular de manera adicional. Evalúe usted la radiografía.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgpIQEmZa__ppg4aCGPTbL_UmhuTWXy3EFfdboSTVVEELE-qwDNWQX0KRjQHt8FTh03c6WOkWj_JvBahVgpgBvjvevBjglp7nVLdzlCt_kY7k9OOIWN1L61fHRq82VFSrH-xqS8/s1600/clip+03.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="305" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgpIQEmZa__ppg4aCGPTbL_UmhuTWXy3EFfdboSTVVEELE-qwDNWQX0KRjQHt8FTh03c6WOkWj_JvBahVgpgBvjvevBjglp7nVLdzlCt_kY7k9OOIWN1L61fHRq82VFSrH-xqS8/s400/clip+03.jpg" width="400" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 5 - Colangiografía intraoperatoria del caso presentado. Segunda placa.</td><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><br /></td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
Aunque estas dos colangiografías nos permiten asegurar que no hay cálculos en la vía biliar, nos demuestran algo inesperado que no hubiesemos hallado de no haber realizado la colangiografía. La vesícula <b>se puede observar</b> en la segunda colangiografía, lo cual es un hallazgo inesperado, pues se supone que está clausurada por un clip de titanio. La explicación a este fenómeno, es que existen anomalías anatómicas (malformaciones congénitas, es decir adquiridas antes de nacer) en las cuales el conducto cístico puede desembocar de manera anómala en el colédoco y/o pueden existir conductos aberrantes que desembocan en la vesícula biliar (ver <b>Figura N° 6</b>). Uno de estos conductos se llama conducto de Luschka, el cual es un conducto aberrante, que lleva bilis del hígado a la vesícula y que habitualmente parte del lecho vesicular hacia el bacinete vesicular. Estos conductos son accesorios al conducto cístico y si uno no realiza una disección poco cuidadosa, puede seccionarlos de manera inadvertida, lo cual podría generar la acumulación de bilis por debajo del hígado los días siguientes a la operación (bilioma). </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<table align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="margin-left: auto; margin-right: auto; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiZtEnJNd8W0QY2t-z6pik48_v2dnWgrrnSwgd7Qxdawy6JwDTq0oIi6lf_OzlVrQ36EIFW0DcMO5Q0cOn4bs2a_apfle5D_gZAeWFPxUUr5iSfznPM_yzilaFnbXeS4MS6UynB/s1600/variaciones+anat%C3%B3micas.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="452" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiZtEnJNd8W0QY2t-z6pik48_v2dnWgrrnSwgd7Qxdawy6JwDTq0oIi6lf_OzlVrQ36EIFW0DcMO5Q0cOn4bs2a_apfle5D_gZAeWFPxUUr5iSfznPM_yzilaFnbXeS4MS6UynB/s640/variaciones+anat%C3%B3micas.jpg" width="640" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 6. Variaciones anatómicas del arbol biliar extrahepático. La figura A es lo normal. Nuestro caso es muy cercano a B, en donde un Luschka desemboca en el cístico. En la figura C el cístico desemboca muy abajo en el colédoco. En la figura D, pasa por detras (y no por delante de la vía biliar) y desemboca hacia el lado izquierdo del colédoco. En la figura E el conducto cístico corre paralelo a las vías biliares. En la figura F el conducto cístico desemboca en el hepático derecho. Finalmente en la figura G no hay conducto cístico.</td></tr>
</tbody></table>
Al evaluar la radiografía vemos que la vesícula capta contraste en el segundo momento, momento en el cual se visualiza la vía biliar intrahepática. Esto es sugerente de un conducto de Luschka el cual buscamos de manera cuidadosa luego de evaluar la radiografía, encontrando un pequeño conductillo de 1 mm de diámetro que conectaba el lecho vesicular con el bacinete y el cual hubiese pasado desapercibido de no haber sido por la colangiografía que se le realizó a la paciente. Clipamos el conducto aberrante y culminamos la cirugía sin complicaciones. Disminuimos de esta manera la posibilidad de un bilioma post operatorio. Algunos colegas a quienes se les mostró la radiografía opinaron que era una fuga de contraste, pero la técnica que usamos mantiene la cánula en su sitio por medio de un segundo clip de titanio (el cual se ve en las placas). Además al terminar la colangiografía visualizamos que la sonda de alimentación no se había movilizado del sitio en donde se había fijado. Por último, una fuga de contraste no se ve como en la CIO mostrada, en donde se aprecia que el contraste es homogéneo y <b>adquiere la forma de la vesícula!</b>, sino que en casos de fugas se ve un patrón de bordes poco definidos y heterogéneo.</div>
<h3 style="text-align: justify;">
<b>Conclusión</b> </h3>
<div style="text-align: justify;">
He citado el caso sólo para señalar la importancia de realizar una colangiografía intraoperatoria (CIO). La CIO no sólo sirve para evaluar la presencia de cálculos en la vía biliar. Es también muy útil para valorar la anatomía de la vía biliar, sobre todo en casos de duda durante la disección o cuando por desgracia se lesiona la vía biliar, para valorar los daños. En otras latitudes como en la India se realiza la CIO de manera rutinaria a todos los pacientes en quienes se realizan colecistectomías laparoscópicas. Creo que este caso sirve para valorar mejor el uso de CIO en un mayor número de pacientes, pues según la literatura médica hay un impredecible <b>21.9 %</b> de incidencia de conductos de Luschka en fetos humanos <b>(1)</b>. Creo que ese dato va a atemorizar y quitar el sueño a más de un cirujano de aparato digestivo.</div>
<br />
<i>Dr. Luis Enrique Machicado</i> <br />
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
1.<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19214364#" role="button" title="Surgical and radiologic anatomy : SRA."> Surg Radiol Anat.</a> 2009 Aug;31(7):517-21. Epub 2009 Feb 12. Anatomical assessment of bile ducts of <span class="highlight">Luschka</span> in human fetuses.<a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kocabiyik%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19214364"> Kocabiyik N</a>, <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yalcin%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19214364">Yalcin B</a>, <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kilbas%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19214364">Kilbas Z</a>, <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Karadeniz%20SR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19214364">Karadeniz SR</a>, <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kurt%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19214364">Kurt B</a>, <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Comert%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19214364">Comert A</a>, <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ozan%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19214364">Ozan H</a>.</div>
Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-18697912434437190192012-03-18T17:44:00.002-05:002012-03-21T14:08:49.620-05:00Duplicación gástrica en paciente adulto mayor, un caso muy raro<object height="132" width="353"><embed src="http://www.goear.com/files/external.swf?file=e16dfa5" type="application/x-shockwave-flash" wmode="transparent" quality="high" width="353" height="132"></embed></object><br />
<br />
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><span style="font-size: large;"><span lang="ES-TRAD">Introducción </span></span></b><span style="font-size: large;"><span lang="ES-TRAD"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhfv-87x-vKeb_DqMyz6-EO5RNJng8q2zE2YiBZjRTuiQG07Xfe_JsX6PZUL0TqoeYbodSaJq6CJDJM6xGooO4Rc8dcZuNGCKx90rzjN84NngP1XwHmWUsFgwwIh4U8_RgJwqtI/s1600/Clip.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="151" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhfv-87x-vKeb_DqMyz6-EO5RNJng8q2zE2YiBZjRTuiQG07Xfe_JsX6PZUL0TqoeYbodSaJq6CJDJM6xGooO4Rc8dcZuNGCKx90rzjN84NngP1XwHmWUsFgwwIh4U8_RgJwqtI/s200/Clip.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 1</td></tr>
</tbody></table>
<br />
<span lang="ES-TRAD"> Existen
una serie de anomalías congénitas (defectos adquiridos antes del nacimiento) que se pueden desarrollar en
cada órgano del tracto gastrointestinal. Por ejemplo, la anomalía en la
formación de esófago se denomina atresia esofágica o la falta de formación del
ano recto se denomina malformación anorrectal. La mayoría de estas anomalías
congénitas son detectadas a temprana edad y casi siempre son de necesidad quirúrgica inmediata. Por ejemplo las dos enfermedades citadas son
detectadas al nacimiento, otras como la estenosis hipertrófica del píloro (no
pasa la comida más allá del estómago) son diagnosticadas entre la segunda y
cuarta semana desde el nacimiento. Cada tipo de malformación congénita tiene pues un tratamiento especializado y en estos casos se debe buscar el auxilio de un cirujano pediatra, el cual opera recién nacidos, niños y adolescente.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhkMl00R8t_iKyqquIULLn-PU1q67CuvZWZwyqcbu1HJNfJpzZvrFirLNpEEZ-cXoskm1ciAJmH4uGg6yhFZiWOcyvvn4FhWh16iCuraHgpcD5RULUB-NGdPslzff1FsSQ3dKG8/s1600/Clip_2.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="152" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhkMl00R8t_iKyqquIULLn-PU1q67CuvZWZwyqcbu1HJNfJpzZvrFirLNpEEZ-cXoskm1ciAJmH4uGg6yhFZiWOcyvvn4FhWh16iCuraHgpcD5RULUB-NGdPslzff1FsSQ3dKG8/s200/Clip_2.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 2</td></tr>
</tbody></table>
<span lang="ES-TRAD"> Como estos defectos se asocian a síntomas
casi inmediatos, raras son las veces en que un defecto congénito es detectado
en la adultez. Un grupo de malformaciones denominadas duplicaciones entran
dentro de este grupo. Las duplicaciones gastrointestinales consisten en la
formación de otro órgano adyacente al órgano afectado. Por ejemplo además de
tener un esófago, los pacientes con duplicación esofágica tienen otro esófago
accesorio, el cual puede estar unido al esófago normal, conectado o no al
mismo. Se detectan habitualmente en la adultez porque conforme van crecdiendo van desplazando estructuras vecinas o colapsándolas. Por ejemplo un esófago duplicado puede hacerse manifiesto cuando el esófago anormal crece, comprime el esófago y de esta manera no deja pasar el alimento o este pasa con dolor. El paciente acude por disfagia (dificultad para pasar el alimento) u odinofagia (dolor al pasar el alimento).</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg0k6RpcJ2V-Zh99b5QIVZOyQGRnGJsvwgl6IFPAwTxh7J0oknbGL-xVbe2UOR8RRq5NrQCG0knrTYT7_Yfoo4ddK5R4_4SneYy7CFG1ex9nBhOPPeXldIfOTANu1uQYpFjkY4n/s1600/Clip_3.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="151" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg0k6RpcJ2V-Zh99b5QIVZOyQGRnGJsvwgl6IFPAwTxh7J0oknbGL-xVbe2UOR8RRq5NrQCG0knrTYT7_Yfoo4ddK5R4_4SneYy7CFG1ex9nBhOPPeXldIfOTANu1uQYpFjkY4n/s200/Clip_3.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 3</td></tr>
</tbody></table>
<span lang="ES-TRAD"> Las duplicaciones del estómago o duplicaciones gástricas (<b>ver Fig. N° 2</b>) se originan por
una falla de separación del endodermo y de la placa notocórdica durante la
tercera semana de gestación. Su presentación es de manera habitual en damas y a
cualquier edad. Las duplicaciones gástricas constituyen sólo el 3.8 al 10% de
todas las duplicaciones gastrointetsinales. Un 65% de los pacientes muestran
síntomas durante el primer año de vida, a menudo se presentan con distress
respiratorio o con síntomas de masa intretorácica o extragástrica. Un 35% de
los pacientes tienen otra anomalía asociada. Las complicaciones de las
duplicaciones gástricas incluyen ulceración, hemorragia, ruptura, fístula y
rara vez carcinoma. Las duplicaciones distales (como en el caso de la paciente que describiremos posteriormente)
causan obstrucción del gasto gástrico, dolor, vómitos, fiebre, baja de peso y
hemorragia.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh3xOu1tQOrMySPYIBoq_jYu2LgApieuNoi3xIyDft9huypnpxnaBdgp3DMnwjqmnL8x7ZM-N4khU7F_bPU61KjQP_2BqTaI7FbAlOHwWXacxPiMp1VXbee7G8ttsKlz4S6SvNH/s1600/Clip_4.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="156" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh3xOu1tQOrMySPYIBoq_jYu2LgApieuNoi3xIyDft9huypnpxnaBdgp3DMnwjqmnL8x7ZM-N4khU7F_bPU61KjQP_2BqTaI7FbAlOHwWXacxPiMp1VXbee7G8ttsKlz4S6SvNH/s200/Clip_4.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 4</td></tr>
</tbody></table>
<span lang="ES-TRAD"> Las
duplicaciones gástricas aparecen como masas intramurales cilíndricas o
quísticas en un tamaño de 1.3 a 12 cm. Comparten una irrigación sanguínea común
con el resto del estómago; ambos tienen también una musculatura común. La
mayoría de las duplicaciones ocurren en la curvatura mayor del estómago y sólo
un tercio afectan el lado distal. Pueden ser duplicaciones completas o
incompletas, comunicantes o no comunicantes. Están tapizadas por mucosa
alimentaria, lo cual se puede asemejar o diferir de la mucosa gástrica normal.
Puede coexistir epitelio gástrico o de intestino delgado en una misma
duplicación. Puede haber también tejido pancreático, mucosa respiratoria,
cartílago o glándulas submucosas. (Fenoglio – Preiser, Gastrointestinal
Pathology, 2008). </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhb7pOwMbCyRhsEymTIbS7j4Gu2HSKAMheDkm5GNtXAICZOEqeb6NNB9CXfdCMF_N4D0TRsMfJ6XTD8a_G3qVZ035rsVhlgKT9gxJcxeSuNs5EaLyCb8of4JbNi_w0YP1TX3gz1/s1600/Clip_5.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="148" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhb7pOwMbCyRhsEymTIbS7j4Gu2HSKAMheDkm5GNtXAICZOEqeb6NNB9CXfdCMF_N4D0TRsMfJ6XTD8a_G3qVZ035rsVhlgKT9gxJcxeSuNs5EaLyCb8of4JbNi_w0YP1TX3gz1/s200/Clip_5.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 5</td></tr>
</tbody></table>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD"> La diferenciación entre duplicaciones, divertículos y quistes
no está bien establecida, pero se asume que mientras que en las duplicaciones
congénitas, todas las capas del estomago tienden a estar presentes, la capa
muscular es a menudo deficiente en los divertículos y los quistes (Rubbin,
Tratado de Patología 2008). Además los divertículos congénitos suelen ser
pequeños, solitarios y en posición yuxtacárdial (parte superior del estómago). En la <b>Fig. N° 3 </b>se pueden apreciar las diferentes localizaciones de los divertículos gástricos, en donde se evidencia que son habitualmente superiores y posteriores (como veremos posteriomente de localización fúndica y en cara posterior del estómago). En la <b>Fig. N° 4 </b>se puede ver una imagen por endoscopio de un divertículo gástrico.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<b><span style="font-size: large;"><span lang="ES-TRAD">Anatomía básica</span></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgKKHhTGGiQhz-C8bWj7YeWOx9XqesNE9_7BX5y29J3xTU9NVwDU4EOh-UDYMXWXDc-OdXT43QAuAqHTkFAEMLXijSawAA6sDIWJEi_J_tra1hdaP1jYjtoeeIFOVh3AlNuug50/s1600/Clip_6.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="150" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgKKHhTGGiQhz-C8bWj7YeWOx9XqesNE9_7BX5y29J3xTU9NVwDU4EOh-UDYMXWXDc-OdXT43QAuAqHTkFAEMLXijSawAA6sDIWJEi_J_tra1hdaP1jYjtoeeIFOVh3AlNuug50/s200/Clip_6.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 6 </td></tr>
</tbody></table>
<span lang="ES-TRAD"> </span><span lang="ES-TRAD">El estómago como se puede apreciar en la <b>Fig. N° 1</b>, se divide anatomicamente en
fondo (parte superior), cuerpo (parte media) y antro (parte que linda
con la primera porción del intestino delgado, el duodeno). Tiene una
cara anterior )hacia la pared abdominal) y una cara posterior (hacia la
espalda) que está en proximidad con el páncreas. El estómago, presenta además una
curvatura menor en donde se halla una estructura denominada epiplón
menor que es una membrana que liga la curvatura menor con el hígado. El
estómago tiene también una curvatura mayor de la cual depende un epiplón
que cubre el colon y los intestinos, se llama epiplón mayor y va de
arriba hacia abajo como una sábana que tapiza la cavidad abdominal.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br />
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEguN6GQG9EF7u5YIBZn3450vz_pAqJ8rEi5mG2ykI8BYz_2O788KJ9EojwohLUgXVmJlthUPa3zqvU7HfTw0DvwQJaTHcLBxnZM4eXpUY9Ga34zqdzKcwQbJR9LfpZBLniiBRuG/s1600/Clip_7.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="148" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEguN6GQG9EF7u5YIBZn3450vz_pAqJ8rEi5mG2ykI8BYz_2O788KJ9EojwohLUgXVmJlthUPa3zqvU7HfTw0DvwQJaTHcLBxnZM4eXpUY9Ga34zqdzKcwQbJR9LfpZBLniiBRuG/s200/Clip_7.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 7</td></tr>
</tbody></table>
<span lang="ES-TRAD"> Como
toda parte del tracto gastrointestinal el estómago consta de una mucosa
que se encuentra al interior del estómago y que produce moco y ácido
clorhídrico entre otros compuestos, tiene una capa submucosa, una capa
muscular dispuesta cirucularmente de manera interna y longitudinalmente
de manera externa. Consta además de una capa serosa. La mucosa del estómago es muy especial porque produce ácido clorhídrico, ácido que se produce de manera industrial y se usa en gasfitería (ácido muriático). La mucosa del estómago además es muy suscetible del desarrollo de células malignas y de esta manera derivar en un cáncer gástrico. El cáncer gástrico crece desde adentro del estómago (mucosa) hacia afuera (serosa). Cuando se describe
cualquier lesión del estómago ya sea macroscópicamente al extirpar el
estómago, endoscópicamente o tomográficamente, se debe de hacer alusión a
la zona que compromete la lesión, por ejmplo una tumoración, del fondo
gástrico que compromete la mucosa y hasta la serosa.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b><span lang="ES-TRAD">El caso</span></b></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhyVzt0HpERyPrddIJhq0OfNgpRzAqoV9WgcJ-ZqhDBAvV_tcyzG3m1yqevVCJOQc9hjaXsCb-EhAtOGsOwtz-Uzgeg98DjKU5HVXKCeJ8K59_NiL1gfkmNGBNxG5uP-QtiHlyB/s1600/Clip_8.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="151" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhyVzt0HpERyPrddIJhq0OfNgpRzAqoV9WgcJ-ZqhDBAvV_tcyzG3m1yqevVCJOQc9hjaXsCb-EhAtOGsOwtz-Uzgeg98DjKU5HVXKCeJ8K59_NiL1gfkmNGBNxG5uP-QtiHlyB/s200/Clip_8.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 8</td></tr>
</tbody></table>
<span lang="ES-TRAD"> Una
paciente mujer de 73 años de edad acude al consultorio por presentar dolor
abdominal tipo cólico asociado a los alimentos, náuseas y vómitos de contenido alimentario, sin bilis, baja de peso de 10 kg en un
año, llenura precoz (se llena con poco alimento) y al ser examinada nos
percatamos de inmediato que posee una masa abdominal indurada en epigastrio
(parte media y superior del abdomen). Los síntomas de la paciente, asociados a
una masa abdominal palpable, son manifestaciones casi inequívocas en el desarrollo de un cáncer gástrico. El cáncer
gástrico al crecer y comportarse como un tumor dentro del estómago, da esos síntomas, pues ocupa un
lugar en el estómago y da llenura precoz, además por ser un cáncer que al crecer consume nutrientes del organismo, produce baja
de peso y por último, la disminución en el aporte alimentario diario por llenura precoz, también contribuye a
la baja de peso. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjBRaJFTwGTCRfnhrCnyuaCLIykfvU36Bu1OI1Kg6EU_14lPXTsRngaHxSFO4Iikh2vBehyphenhyphenInSm2MSNkvSh_nGev8VOOltaV3L3mj2eXB8_QSkgmyE8ysWgZXSmoee9M3FUoBX1/s1600/Clip_9.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="147" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjBRaJFTwGTCRfnhrCnyuaCLIykfvU36Bu1OI1Kg6EU_14lPXTsRngaHxSFO4Iikh2vBehyphenhyphenInSm2MSNkvSh_nGev8VOOltaV3L3mj2eXB8_QSkgmyE8ysWgZXSmoee9M3FUoBX1/s200/Clip_9.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 9</td></tr>
</tbody></table>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD"> Sea como fuere, la sospecha de un cáncer gástrico se debe complementar con un estudio
endoscópico (una videocámara que ingresa por la boca en este caso y examina el
esófago, estómago y duodeno) y
una
tomografía abdominal. El estudio endoscópico no encontró evidencia de un
cáncer gástrico, pero si demostró una comunicación anormal del antro
gástrico con otra víscera, es decir encontraron que el estómago no solo
se comunicaba con el duodeno sino con otra viscera desconocida. No fue reportado como duplicación gástrica pues no fue sospechado al momento de la endoscopía ya que como hemos revisado es sumamente raro, sin embargo tras revisar el caso fue de mucha utilidad pues complementó el estudio tomográfico que se detalla a continuación.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b>Las imágenes</b></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhZGB7d6mH7h_TRBPcXahZ1Td42YfetKzLXMVQSmGsLvwO2R6WyXHXZqe0QJB3wqIwUe4JVQ60xd7s6A7qR1X9ZNYq8jZ1arUdVbbgCTTgwz8RmZSWsqtO3aYaLNQYvUsQ6BdXY/s1600/Clip_10.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="146" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhZGB7d6mH7h_TRBPcXahZ1Td42YfetKzLXMVQSmGsLvwO2R6WyXHXZqe0QJB3wqIwUe4JVQ60xd7s6A7qR1X9ZNYq8jZ1arUdVbbgCTTgwz8RmZSWsqtO3aYaLNQYvUsQ6BdXY/s200/Clip_10.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 10</td></tr>
</tbody></table>
Las tomografías (<b>fig. 5 - 10</b>) muestran la evolución de una lesión que parte por debajo del estómago y se va conformando como una víscera con pared y luz, la cual muestra un contenido líquido y gaseoso (<b>Fig. N° 7</b>). En la reconstrucción tomográfica <b>(fig N° 10</b>) se puede apreciar que es una lesión bastante grande de más o menos 10 x 10 x 15 cm de diámetro mayor, ocupada por contenido líquido y de paredes bastante gruesas. Lo que más llamaba la atención era este último detalle (pared gruesa), pues de tratarse de una duplicación gástrica, podría estar además comprometida por un cáncer que se esté desarrollando en la duplicación gástrica (en la mucosa y creciendo haci afuera, hacia la serosa). Las imágenes eran casi concluyentes así que se programó la cirugía para extirpar la duplicación con probable neoplasia. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b>La cirugía</b></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjKvacVm4OkMGAcoTTSiivDvGqHyzZwU0VkHp04hfAGFKQQKlIDxKX5ewoaLm-6A9ubXtAZ4dmJkXGP_Vh-pLpyV3A9Uq11O41-79x_XpeqENg1Sqqn4c-krob0dlUafupWdmqg/s1600/Clip_11.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="150" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjKvacVm4OkMGAcoTTSiivDvGqHyzZwU0VkHp04hfAGFKQQKlIDxKX5ewoaLm-6A9ubXtAZ4dmJkXGP_Vh-pLpyV3A9Uq11O41-79x_XpeqENg1Sqqn4c-krob0dlUafupWdmqg/s200/Clip_11.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 11</td></tr>
</tbody></table>
Se practicó una incisión mediana (linea media del abdomen) y tras aperturar el abdomen no encontramos casi de inmediato con una lesión de unos 12 cm de diámetro, del tamaño de un melon que dependía del antro del estómago. Era movil así que al ingresar nada más a la cavidad abdominal pudimos exteriorizarla como se muestra en las <b>Fig. N° 12 - 13</b>. La lesión no sólo era del tamaño de un melón, sino que pesaba como tal (500 gramos aprox) y por este motivo comprendimos que la gravedad del mismo provocaba tracción de la parte distal del estómago originando el cierre del píloro (esfinter que separa el estómago del duodeno) y por tanto causaba la acumulación de alimentos en el estómago, la llenura orecoz y los vómitos en la paciente. Si la lográbamos extirpar con éxito produciríamos la cura en nuestra paciente. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiAVmhV28F7pmrGX8o9G_0PIXz_x0g_RFImMbzh7ROHvH0X7Eaf407oThs4PKnsOJN8CanfdMJ9uH76FscHMWbm0F1c91LswRNJ-NLUNt2El171kOEUVvyj8Yqo_tK49xZ_GlJy/s1600/Clip_12.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="149" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiAVmhV28F7pmrGX8o9G_0PIXz_x0g_RFImMbzh7ROHvH0X7Eaf407oThs4PKnsOJN8CanfdMJ9uH76FscHMWbm0F1c91LswRNJ-NLUNt2El171kOEUVvyj8Yqo_tK49xZ_GlJy/s200/Clip_12.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 12</td></tr>
</tbody></table>
Otra catacterística que observamos al inspeccionar la tumoración es que contaba con todas la capas del estómago y que crecía comunicándose con el antro gástrico. Es decir se confirmó el hallazgo endoscópico que el estómago se comunicaba no sólo con el duodeno sino también con otra estructura no identificada al momento endoscópico. La tumoración hallada en sala de operaciones tenía una vascularización propia, la cual partía de la curvatura mayor del estómago; el epiplón mayor se desprendía de la tumoración y hacía escala en la curvatura mayor del estómago y de ahí en el colon transverso.</div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjHh4Pe5wheATSabyA_vVqti9jAlRp2xosRLTU61_AyWjDF8kFOuZygJvFJVsYkrnGeBZX9LGy8Ia8hs967FholTiS2S7N0mtWTPtzT5grPZtXxvJA_Gj5HhvUCB71PG4qo67Ug/s1600/Clip_13.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="144" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjHh4Pe5wheATSabyA_vVqti9jAlRp2xosRLTU61_AyWjDF8kFOuZygJvFJVsYkrnGeBZX9LGy8Ia8hs967FholTiS2S7N0mtWTPtzT5grPZtXxvJA_Gj5HhvUCB71PG4qo67Ug/s200/Clip_13.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 13</td></tr>
</tbody></table>
Una última característica era que las gruesas paredes de la tumoración mostraban un aspecto nodular, como si la tumoración se tratara de un tumor maligno que había crecido desde el interior de la duplicación. En otras palabras las paredes aparentaban tener un proceso cancerígeno. Algo alentador era que la base de la tumoración no era nodular como el resto y que no encontramos ganglios de aspecto cancerígeno. Procedimos pues a separar el epiplón mayor de la tumoración y del estómago, logrando individualizar la tumoración como se vé en la <b>Fig. N° 14. </b>La boca de la tumoración era de aproximadamente cinco cm. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiuHmpQjJ_9keTF-r3mQpkWstFlrrMD7nsFh2tHJr-lmv7k7vMu87hI-kMSqbLJjzQV4tcGM_bzVSVccWnkRIkOKxgozIQfSB-AFwboJcH42J6DjMHXjJQ4ZmxFbZGLQeSZ6CPJ/s1600/Clip_14.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="145" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiuHmpQjJ_9keTF-r3mQpkWstFlrrMD7nsFh2tHJr-lmv7k7vMu87hI-kMSqbLJjzQV4tcGM_bzVSVccWnkRIkOKxgozIQfSB-AFwboJcH42J6DjMHXjJQ4ZmxFbZGLQeSZ6CPJ/s200/Clip_14.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 14</td></tr>
</tbody></table>
La tumoración mostraba una serie de adherencias que se habían formado de manera crónica debido a que el contenido retenido y que luego se comprobaría que era un contenido séptico, provocaba inflamación de la pared del tumor y por lo mismo la formación de bandas y adherencias del tumor a tejidos adyacentes como el colon, el duodeno y la pared abdominal. Lo siguiente sería proceder <b> </b>a desvascularizar la lesión de modo que logramos identificar dos arcadas vasculares que provenían de la curvatura mayor del estómago y se dirigían hacia el lado derecho e izquierdo de la base del tumor. Procedimos a ligar estos componentes vasculares en la base del tumor.<br />
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhQqg3TGX6_82Sydtty7EdFrpibsKiCWBbpn9eCaKQ9lepfyRTVT_QyIAgYMYNc2v97irU4sLsu68XcbSx17LXDsABAvAA5O_0cDjZbVzAi2E53wgpM0u5i7QCWAgJvWNtrOx30/s1600/Clip_15.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="146" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhQqg3TGX6_82Sydtty7EdFrpibsKiCWBbpn9eCaKQ9lepfyRTVT_QyIAgYMYNc2v97irU4sLsu68XcbSx17LXDsABAvAA5O_0cDjZbVzAi2E53wgpM0u5i7QCWAgJvWNtrOx30/s200/Clip_15.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 15</td></tr>
</tbody></table>
<br />
El siguiente paso fue seccionar la tumoración y separarla del estómago, lo cual deberíamos de hacer dándonos un margen óptimo teniendo en cuenta la posibilidad de cáncer. Esto del margen significa que hay que dejar un espacio de cinco centímetros al menos a partir de una lesión de la cual se sospecha cáncer a fin de asegurarnos que el tejido que queda (remanente) esté libre de cáncer. Antes de seccionar la tumoración con un brode aceptable, colocamos clamps intestinales a fin de evitar la contaminación tal como se puede apreciar en la <b>Fig. N° 15</b>. Una vez determinada la zona de sección se procede primero a seccionar la serosa y la muscular del estómago de forma que la submucosa queda prolapsada. Tras aperturar la submucosa se separa la tumoración y es enviada a patología.</div>
<div style="text-align: justify;">
<b></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<b></b></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgyKQUf4Fdzc0ZhevC5LeI-9XGrYWkAJ6Y1BQE5o729oCE4DIkrQ0KYACHFrtZA157_BboM846b5ztWTKzs2F9JVzWL1vrXzrktn1sMBoTwitvYh212P3M9696yn_ioNqOEd_7w/s1600/Clip_16.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="148" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgyKQUf4Fdzc0ZhevC5LeI-9XGrYWkAJ6Y1BQE5o729oCE4DIkrQ0KYACHFrtZA157_BboM846b5ztWTKzs2F9JVzWL1vrXzrktn1sMBoTwitvYh212P3M9696yn_ioNqOEd_7w/s200/Clip_16.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 16</td></tr>
</tbody></table>
Al seccionar la tumoración <b>(Fig N° 16</b>), evidenciamos la boca de la duplicación sin evidencia de cáncer macroscópico a ese nivel. Conformamos que la boca de esta lesión era de al menos 3 cm. Pudimos evidenciar recién al corte que la lesión tenía todas las capas del estómago y que por lo tanto se trataba de una duplicación gástrica, ya que poseía todas las capas y además era trinutaria de una vascularización propia. Ya extirpada determinamos que el contenido de la tumoración era un líquido verdoso maloliente y fétido, que constituían los alimentos de semanas almacenados al interior de esta tumoración y habían sido licuados por la saliva y el jugo gástrico. Esta conformación puede originar fiebre y dolor abdominal en los pacientes que portan este tipo de lesiones.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiwQWusCEHVa4THSGQhW0urG2V9Uvl514vzc2ixTWeuAnrVwE1MJS81TlLbxENzLPUXh9SzrP1bW7bLwV6AuG0aoh1tjctUt_pH5g5AAUnYSlFzgl-nzpJIrgjlwktTw3knQDat/s1600/Clip_17.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="143" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiwQWusCEHVa4THSGQhW0urG2V9Uvl514vzc2ixTWeuAnrVwE1MJS81TlLbxENzLPUXh9SzrP1bW7bLwV6AuG0aoh1tjctUt_pH5g5AAUnYSlFzgl-nzpJIrgjlwktTw3knQDat/s200/Clip_17.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 17</td></tr>
</tbody></table>
Ya extirpada la tumoración, realizamos una sutura del antro gástrico de manera longitudinal, técnica descrita por Heinne Mickulicz para el cierre de una piloroplastía. Recién al cerrar el estómago nos dimos cuenta que la lesión era eminentemente antral y no de la curvatura mayor como pensamos al incio de la cirugía. La paciente salió de sala de operaciones sin complicaciones y le iniciamos dieta por vñia oral el el segundo dñia post operatorio. La paciente se ha recuperado sin complicaciones y ha empezado a comer de manera normal, refiriendo que se siente mucho mejor luego de la operación (Visick 1). Aún estamos a la espera del informe anátomo patológico que nos confirme o no la presencia de cáncer en la zona duplicada.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b>Conclusión</b></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiU-Iojr_DPdQqvEKGtKL_95v-ov5h1lwt__d0dZPRGfXfTV_7COSrg8bH5ju1u3fLksrwfHAnXDberp8oYbtP3BMaqrjetYYeU5SkqOAW_XehWIGDfbNRoM3Omrwl6iXToDNxL/s1600/Clip_18.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="149" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiU-Iojr_DPdQqvEKGtKL_95v-ov5h1lwt__d0dZPRGfXfTV_7COSrg8bH5ju1u3fLksrwfHAnXDberp8oYbtP3BMaqrjetYYeU5SkqOAW_XehWIGDfbNRoM3Omrwl6iXToDNxL/s200/Clip_18.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Figura N° 18</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
Este caso es una caso sumamente raro, no sólo porque es una de las formas de duplicación gástrica más rara, sino por la edad de presentación. Tenbiendo en cuenta que este problema lo ha tenido la paciente desde el nacimiento, debemos deducir que ha tenido problemas alimenticios desde el nacimiento. Probablemente lo que hizo que la paciente consulte con nosotros fue el crecimiento de la lesión asociado a la tracción del antro gástrico y por lo tanto a los síntomas descritos previamente y que simulaban un cáncer gástrico. El resultado de la cirugía fue satisfactorio, pues la paciente ha mejorado su ingesta alimentaria y viene ganando peso tras la operación practicada.</div>
<div style="text-align: right;">
<i> </i></div>
<div style="text-align: right;">
<i>Dr. Luis Enrique Machicado Rivero</i><br />
<i>La Introducción fue colaboración de la </i><br />
<i>Dra. Silvia Jacqueline Orozco Bermúdez, Cirujana Pediatra</i></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
</div>Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-47232061658833355792012-03-07T18:46:00.000-05:002012-03-07T18:52:50.349-05:00Lesión polipoidea vesicular (mal llamada pólipo vesicular): ¿Debo operarme?<object height="132" width="353"><embed src="http://www.goear.com/files/external.swf?file=47128d9" type="application/x-shockwave-flash" wmode="transparent" quality="high" width="353" height="132"></embed></object><br />
<br />
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b><span lang="ES-TRAD">¿Porqué
lesión polipodea y no pólipo vesicular?</span></b></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgQ_f8v5FVd7LCnYqr-ccXLX1qBfN8OKKIUTCz3weaXtn1fkSQrhkObO52hGVAJcChCK-IKgpJYkCnUGx6MdLkDH8d1wdwk5BTUgqSkz6v4AIOMqh7aatZFimDEUTmizqP1_icR/s1600/Clip.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="153" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgQ_f8v5FVd7LCnYqr-ccXLX1qBfN8OKKIUTCz3weaXtn1fkSQrhkObO52hGVAJcChCK-IKgpJYkCnUGx6MdLkDH8d1wdwk5BTUgqSkz6v4AIOMqh7aatZFimDEUTmizqP1_icR/s200/Clip.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><br /></td><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><br /></td><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><br /></td><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><br /></td><td class="tr-caption" style="text-align: center;"><br /></td></tr>
</tbody></table>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD"> Los
<b>pólipos vesiculares</b> son lesiones pediculadas que crecen al interior de la
vesícula biliar a partir de la mucosa de la misma. Estas lesiones pueden ser desde una hiperplasia (crecimiento celular de la mucosa) de la mucosa, pasando
por adenomas (tumoraciones benignas de las glándulas mucosas de la vesícula
biliar) hasta cáncer. El diagnóstico de los pólipos vesiculares puede ser
sugerido por una ecografía abdominal. El ecografista evidenciará una lesión al
interior de la vesícula y la diferenciará de un cálculo vesicular por dos
características: </span></div>
<ol>
<li><span lang="ES-TRAD">El cálculo deja una sombra por fuera de la vesícula
(sombra acústica posterior) y;</span></li>
<li><span lang="ES-TRAD"> Cuando el paciente se moviliza durante la ecografía, el cálculo se
mueve pero el pólipo se queda en su sitio. Parte de esta explicación se puede
evidenciar en la <b>Fig. N° 1</b>. </span></li>
</ol>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg5jv3_rWLA-X4O7BS50ck2QUdMNUnVwGM5JkGuAnQail_3TnNalUVkWyfi7YjSw4PK9aTxqoaCdgoIVufGf6O4euSnVZJN9ZULmcH4csZKzl0-ak-cNUcYRwls2nnoqYAFbWug/s1600/Clip_2.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="200" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg5jv3_rWLA-X4O7BS50ck2QUdMNUnVwGM5JkGuAnQail_3TnNalUVkWyfi7YjSw4PK9aTxqoaCdgoIVufGf6O4euSnVZJN9ZULmcH4csZKzl0-ak-cNUcYRwls2nnoqYAFbWug/s200/Clip_2.jpg" width="195" /></a></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD"> Un ecografista entonces puede sugerir una lesión
pediculada o de forma polipoidea, pero la ecografía no es exacta cuando se
trata de definir el origen de la lesión. En términos epidemiológicos esto lo conocemos como alta sensibilidad pero baja especificidad, en este caso de la ecografía. Por ejemplo un ecografista podría
sugerir de manera incorrecta un “pólipo vesicular” porque es una lesión al
interior de la vesícula, pediculada o de forma polipoidea, que no deja sombra acústica
posterior y no se moviliza al mover al paciente. Sin embargo cuando operamos al
paciente encontramos que la lesión es un acúmulo de colesterol en las paredes
vesiculares ("pólipo" <b>colesterolótico</b>). Esta lesión senso estricto no es un
pólipo vesicular sino un acúmulo anormal de colesterol en las paredes internas de la vesícula (mucosa). En ese caso el diagnóstico ecográfico más certero sería
<b>lesión polipoidea vesicular</b>, es decir la observación de una lesión que parece
un pólipo vesicular. Más aún, dos terceras partes de las lesiones polipoideas
vesiculares son de origen colesterolótico. Esto se puede apreciar en la <b>Fig. N°
2</b> en donde el ecografista ve imágenes polipoideas en la vesícula biliar, sin
sombra acústica posterior y el hallazgo son pólipos colesterolóticos.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiZgKsyP-9uDgQrXLtgT7J4GCW7GnLqsduUrEqF6QO1y6O0M_O1W6W4DlDrpIOFflSm7vU1m6dht3O3sFfQHLhe764n4Xxr_7YlZWHR9adVB72wp_75PllzGVVIjZjenXMgUBeR/s1600/Clip_3.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="143" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiZgKsyP-9uDgQrXLtgT7J4GCW7GnLqsduUrEqF6QO1y6O0M_O1W6W4DlDrpIOFflSm7vU1m6dht3O3sFfQHLhe764n4Xxr_7YlZWHR9adVB72wp_75PllzGVVIjZjenXMgUBeR/s200/Clip_3.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD"> En
conclusión, el término correcto a usar antes de la operación es lesión
polipoidea vesicular (LPV) y no pólipo vesicular.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b><span lang="ES-TRAD">El
tratamiento de las LPV</span></b></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD"> La
mayoría de los pacientes portadores de una LPV acuden inicialmente por síntomas
inespecíficos. Muchos de esos síntomas no son por la LPV, pues habitualmente las lesiones polipodeas vesiculares son
asintomáticas. Al realizarle estudios imagenológicos (ecografía por ejemplo), se encuentra a manera de
hallazgo la LPV y es derivado frecuentemente al cirujano. En caso haya que extirpar la vesícula es conveniente explicarle al paciente que la cirugía probablemente no mejorará los síntomas por los que consultó inicialmente, pues las LPV son a menudo asintomáticas.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgjEi_DBUujlcRfvTBfUgsViatOtaIHxzASPcYBIoY1-x-VW2TE5ybk1K1z8xo1JPNZx-3vHCyNJ_yO0FRCNuW_dOlfdpUhp9aeTndhqJb618sNWn8EAhfFywl8DaLMjvXksXrc/s1600/Clip_4.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="158" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgjEi_DBUujlcRfvTBfUgsViatOtaIHxzASPcYBIoY1-x-VW2TE5ybk1K1z8xo1JPNZx-3vHCyNJ_yO0FRCNuW_dOlfdpUhp9aeTndhqJb618sNWn8EAhfFywl8DaLMjvXksXrc/s200/Clip_4.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> Un
tercio de las LPV no son colesterolóticas sino que tienen otra causa, 1 de cada 5 es tumoral (hiperplasia,
adenomas o cáncer) y 7 de cada 100 pueden ser <b>cáncer vesicular</b> al momento del diagnóstico
ecográfico. Uno de los factores más importantes para discernir si la LPV es de
origen tumoral es el tamaño. Se ha encontrado que las lesiones menores de 5 mm
en la ecografía rara vez son cancerígenas y se ha recomendado el seguimiento de
la lesión, es decir tomar ecografías cada seis meses y si la LPV crece pues
extirpar la vesícula biliar, pues este crecimiento es anormal y podría responder a una lesión tumoral. Si la LPV se encuentra entre 5 y 10 mm el
seguimiento debe ser más cercano y la posibilidad quirúrgica es más cercana.
Todas las LPV mayores a 1 cm son tributarias de cirugía laparoscópica. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiLnRJP4u7UsSFWuh6J7qavQ8em186p9QQnvR7i6ut8YUZo9K3ED1d9cbXcWyMUa3NEGNbU8ANZZReMXHjjOSzTD-QTAQoyFavwcgn3RqW0gS23clbrh5tQv76x-mhiKdYSaTM4/s1600/Clip_5.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="174" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiLnRJP4u7UsSFWuh6J7qavQ8em186p9QQnvR7i6ut8YUZo9K3ED1d9cbXcWyMUa3NEGNbU8ANZZReMXHjjOSzTD-QTAQoyFavwcgn3RqW0gS23clbrh5tQv76x-mhiKdYSaTM4/s200/Clip_5.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> Uno de los problemas a tratar, es que cuando el paciente se entera que tiene una LPV y se le explica
el riesgo de cáncer, la ansiedad en su persona crece y no es para menos sino imaginémonos que nos dicen que tenemos una lesión que "quizás" sea cáncer... Esperaríamos?. Por este motivo en muchos
casos se recomienda la extirpación de la vesícula biliar cuando el pólipo es
diagnósticado.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD">Una vez
que se ha decidido la cirugía, se procede a hospitalizar al paciente para
realizarle una <b>colecistectomía laparoscópica</b>.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD"><span style="font-size: large;"><b>Cuestiones
Técnicas</b></span> </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj_jRby9VGX_UyjEv4So2rmOOrQJeQbOESiXT9TKfGGeLF8dur_QH2QxSEp4xpigmw0ig9qaPJixMBu6sMT7D6E8ZdkrPcGxX3B6Gx1tBhgetHEOM6fAX924Zeqxd80cX1LACIt/s1600/Clip_6.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="134" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj_jRby9VGX_UyjEv4So2rmOOrQJeQbOESiXT9TKfGGeLF8dur_QH2QxSEp4xpigmw0ig9qaPJixMBu6sMT7D6E8ZdkrPcGxX3B6Gx1tBhgetHEOM6fAX924Zeqxd80cX1LACIt/s200/Clip_6.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> La <b>Fig.
N° 3</b> nos ofrece una visión detallada de la anatomía vesicular. La
vascularización aunque parece compleja se simplifica quirúrgicamente pues lo
más frecuente es que una rama de la arteria hepática llamada arteria cística
irrigue la vesícula biliar y su localización es casi constante: al interior del
<b>triángulo de Calot</b>, un triángulo formado por la vía biliar principal, el
conducto cístico y el borde inferior del hígado (señalado en un triángulo azul).
Al interior de ese triángulo existe una estación ganglionar importante, el
denominado <b>Ganglio de Mascagni</b> que es la primera estación linfática en ser invadida
durante un cáncer. Cuando extirpamos vesículas por LPV es necesario extirpar el
ganglio de Mascagni y evaluarlo detenidamente en la patología. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD"> La vesícula
biliar tiene un borde libre que cuando el paciente está de pie es inferior y un
borde adherido firmemente al hígado en lo que se denomina lecho vesicular, el
cual cuando el paciente está de pié es superior. Como se aprecia, el duodeno
que es la primera porción del intestino delgado se encuentra en proximidad con
la vesícula biliar y cuando hay episodios inflamatorios crónicos se adhiere a
la vesícula biliar.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiKe-loOqU3ygaLwNzI_0VZQqPyT3DLTR0v9o-LkmdSTSOMVQ39JE4rm91XbZ2wYjLiLakoh6Uj2hvQj-SZ3HTuo1UYvhs7Q9hREWZcAWolVdScv6_tRoLHOLfT0wHJbfVIf8h_/s1600/Clip_7.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="127" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiKe-loOqU3ygaLwNzI_0VZQqPyT3DLTR0v9o-LkmdSTSOMVQ39JE4rm91XbZ2wYjLiLakoh6Uj2hvQj-SZ3HTuo1UYvhs7Q9hREWZcAWolVdScv6_tRoLHOLfT0wHJbfVIf8h_/s200/Clip_7.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> La <b>Fig.
N° 4</b> ofrece una visión laparoscópica de la vesícula <i style="mso-bidi-font-style: normal;">in situ</i>. La vesícula es llevada hacia el hombro y se muestra todo
su borde libre. Esto nos permite atacar el triángulo de Calot, identificar la
arteria cística y electrofulgurarla. Así mismo nos permite indetificar el
conducto cístico, cliparlo (clips de titanio que se quedan en el paciente) y
seccionarlo. En la <b>Fig. N° 5</b> se puede identificar la vesícula con el conducto
cístico seccionado y la arteria cístíca electrofulgurada. La vesícula biliar
mediante electrocauterio se empieza a separar del lecho vesicular, es decir de
aquella cara que no se vé porque está en contacto con el hígado. En la <b>Fig. N°
5</b> se ve el borde hepático de la vesícula y el borde libre de la misma.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b><span lang="ES-TRAD">El Caso</span></b></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD"> </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjD6xdsWcaiDduIasQ06i879lMxhJoz4wbDnAgfcdd4p4owfviI7vDZ610BMZOZvYN0fZMg7ipOQxnZGnDQOjkVD4MWvXndnGM2uDdOdBnjPIsen-Zilrl05-QiCiHP1mdWZclb/s1600/Clip_8.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="130" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjD6xdsWcaiDduIasQ06i879lMxhJoz4wbDnAgfcdd4p4owfviI7vDZ610BMZOZvYN0fZMg7ipOQxnZGnDQOjkVD4MWvXndnGM2uDdOdBnjPIsen-Zilrl05-QiCiHP1mdWZclb/s200/Clip_8.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> Una paciente mujer de 70 años de
edad acude a consultorio porque tiene dolor en hipocondrio derecho (zona
derecha y superior del abdomen). Las molestias son muy sugerentes de
colelitiasis (dolor irradiado al hombro, dolor que se despierta al ingerir
grasas por ejemplo, etc). Por tal motivo el médico que la evalúa de manera inicial le solicita una ecografía
(<b>Fig. N° 6</b>) en donde se evidencia una LPV de tres cm. La presentación de la
paciente es por lo tanto atípica pues la mayoría de las LPV son asintomáticas,
sin embargo los síntomas que refiere la pacientes sugieren un patrón
obstructivo vesicular como el ejercido por las litiasis. Rara vez los pólipos
vesiculares verdaderos pueden originar obstrucción más no es frecuente. El otro
factor llamativo era el tamaño de la LPV: 3 cm se asocia a un alto riesgo de
cáncer, sin embargo no había historia clínica de neoplasia maligna por ejemplo
baja de peso, anemia o ictericia )color amarillento de piel y escleras). Además las neoplasias malignas vesiculares
habitualmente debutan cuando la neoplasia es avanzado y ha tomado el hígado o
el hepático común (ver Fig. N° 1). Tras evaluar el caso con el resto del equipo
se decidió realizar una colecistectomía laparoscópica y evaluar
laparoscópicamente la posibilidad de neoplasia. Si laparoscópicamente parecía un cáncer vesicular invasivo se procedería a conversión y cirugía radical o paliativa de acuerdo al estadiaje.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b><span lang="ES-TRAD">La
Intervención</span></b></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjy7hvQcMbUEieuoOEL_0nMK0x2Vm-nwQXcpS8q8glGxZoFI2sulMAZYeMqEvw18517YwkhO0NZe5gXCEspQuYXQoIEzLNTDAhgHk87kQxOM1OtCtSf2Q8VjZjj9KorgaUPrE36/s1600/Clip_9.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="128" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjy7hvQcMbUEieuoOEL_0nMK0x2Vm-nwQXcpS8q8glGxZoFI2sulMAZYeMqEvw18517YwkhO0NZe5gXCEspQuYXQoIEzLNTDAhgHk87kQxOM1OtCtSf2Q8VjZjj9KorgaUPrE36/s200/Clip_9.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> Ingresamos
por el ombligo con una cámara de video que llamamos laparoscopio y pudimos
observar la vesícula con adherencias tal como se ve en la <b>Fig. N° 4</b>. No había
evidencia de invasión local o de metástasis hepática, aunque había cierta hipertrofia
del ganglio de Mascagni el cual fue extirpado junto con la pieza operatoria.
Por la sospecha de NM, tras clipar y seccionar el conducto cístico se
electrofulguró el muñón libre que queda al interior del paciente (ver <b>Fig. N°
5</b>) y se extrajo la vesícula en una bolsa plástica. Además se tomó una <b>biopsia
hepática</b>, aunque el hígado se mostraba morfológicamente normal.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b><span lang="ES-TRAD">Los
Hallazgos</span></b></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg69V2Dr5jTqcK0QxwW2aazOWgxd01LevbXCd7GnavIhj74DMUjNa-s0cVEQb1SM9rnnfSPyvmBVJmf4KEi5MBDa5xl0N0pB6rNYKJDEHkdUrkWqn3YpW8Cr6is-o2N-OTUrv5g/s1600/Clip_10.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="125" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg69V2Dr5jTqcK0QxwW2aazOWgxd01LevbXCd7GnavIhj74DMUjNa-s0cVEQb1SM9rnnfSPyvmBVJmf4KEi5MBDa5xl0N0pB6rNYKJDEHkdUrkWqn3YpW8Cr6is-o2N-OTUrv5g/s200/Clip_10.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> En la
<b>Fig. N° 7</b> se puede ver el espécimen extirpado en su borde anterior. La vesícula
se hallaba a tensión como si algo obstruyera la zona de drenaje del conducto
cístico (bacinete). Se ve el ganglio de Mascagni el cual ha sido extirpado
satisfactoriamente. En la <b>Fig. N° 8</b> se ve la vesícula pero desde su borde
hepático, es decir aquel que estaba adherido al hígado. Se vislumbra desde
fuera una gran lesión vesicular la cual se muestra en una circunferencia
discontinuada de 3.5 cm de diámetro, la cual era de consistencia blanda. No se
evidencian imágenes de infiltración tumoral o invasión. En la <b>Fig. N° 9</b> y desde
el borde hepático se puede observar que al punzar la vesícula biliar se obtiene
un material verdoso que inicialmente nos pareció pus, pero al evaluar la
calidad y el olor nos percatamos que se trataba de secreción mucosa y no pus
(<b>Fig. N° 10</b>). Aquello cerraba un círculo: una lesión de 3.5 cm, consistencia
blanda y productora de moco. Podría ser un adenoma o un cáncer vesicular.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7zTUtaCYUUwawJ6rVFuPM_7fSSaR2_9AgZJT27kbnAnV0m8BcBnT7DGNujXlDYN65gkjUZ7qC3CLLqE-6vWOC8t3Myc0wt1CDZmV9IXmBdCk6qYwp0u0BQ3oh44TqMREH22ZW/s1600/Clip_11.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="148" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7zTUtaCYUUwawJ6rVFuPM_7fSSaR2_9AgZJT27kbnAnV0m8BcBnT7DGNujXlDYN65gkjUZ7qC3CLLqE-6vWOC8t3Myc0wt1CDZmV9IXmBdCk6qYwp0u0BQ3oh44TqMREH22ZW/s200/Clip_11.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhYaair3Ju8Gx0Zse-3A1B35wKpdmNvy0nJV2aJ3ToNXyhbAvr1XTHOPKJBSyR_kBPSx1n62FPlZKj5rR0lCSzP8RsXdan_lXkum8X3bnRH5B4QvfasDbvI1OG7sKAhqgjA88G6/s1600/Clip_12.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="151" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhYaair3Ju8Gx0Zse-3A1B35wKpdmNvy0nJV2aJ3ToNXyhbAvr1XTHOPKJBSyR_kBPSx1n62FPlZKj5rR0lCSzP8RsXdan_lXkum8X3bnRH5B4QvfasDbvI1OG7sKAhqgjA88G6/s200/Clip_12.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> Al finalizar la intervención procedimos a aperturar la pieza operatoria en el borde hepático desde el
bacinete hasta el fondo vesicular y encontramos lo que se observa en la <b>Fig. N°
11</b>: una lesión tumoral de 3.5 cm de diámetro que crecía desde la parte interna
del borde libre de la vesícula hacia el interior de la misma. Afortunadamente
la pieza operatoria salió integra y no se aperturó accidentalmente en sala de
operaciones (puede pasar a veces con vesículas a tensión y empotradas), pues en ese caso el moco del interior de la vesícula biliar se hubiese diseminado en la cavidad
abdominal. Ese moco podría muy probablemente contener células
cancerígenas, las cuales hubiesen provocado una invasión regional. La lesión no
mostraba invasión hacia el borde libre, es decir no mostraba infiltración de la
pared vesicular pero el aspecto nodular y papilífero que se evidencia tras
lavar la pieza operatoria y observarla al detalle casi no deja lugar a dudas. Una vez lavada la pieza operatoria y libre de moco se pudo objetivar mejor la lesión tumoral (<b>Fig. N° 12</b>).</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi9d9f66pW8s-2sA3oaHVVWDzD37qpERaOBQoNzxXSBZmKwWKM2rrgaWR4xIAYYDxiZN49aZDncqepRleymy8O9Sunx6IOF8qZhxdpUyNGqupTCaGYisJXDotUZrxlhDQwDMU_b/s1600/Clip_13.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="150" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi9d9f66pW8s-2sA3oaHVVWDzD37qpERaOBQoNzxXSBZmKwWKM2rrgaWR4xIAYYDxiZN49aZDncqepRleymy8O9Sunx6IOF8qZhxdpUyNGqupTCaGYisJXDotUZrxlhDQwDMU_b/s200/Clip_13.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> La <b>Fig. N° 13</b> aunque no es de buena calidad, nos muestra que la neoplasia crece
desde el borde libre hacia el interior de la vesícula alcanzando una altura de
1.75 cm y una base de 3.5 cm, casi lo que predijo el ecografista. Nos
hallábamos pues ante un <b>cáncer vesicular</b>, la principal complicación de un
pólipo vesicular verdadero. El crecimiento hacia la parte interna asociado a
una secreción importante de moco había producido una distensión vesicular
importante lo cual explicaba el cuadro clínico de dolor que exhibía la
paciente. Ese moco probablemente contenga células cancerígenas por lo cual se ha
enviado a estudiar a Patología (estudio de <b>Papanicolau</b> el cual busca células malignas en la secreción) y aunque la cirugía fue
planeada como para evitar la diseminación en caso halláramos una neoplasia, el
moco producido por esta vesícula debe de haber discurrido por el conducto hepático
común (<b>Fig. N° 3</b>) hacia el intestino delgado y probablemente pueda originar una
siembra intraductal, es decir el moco con células cancerígenas discurre por el ducto de drenaje hepático invadiéndolo. Es por este motivo que se ha coordinado tempranamente con Oncología para admninistrar tratamiento quimioterápico. </span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjMQhGp9grfD6CxANN0ysguNDIYuJJwq5gLVSWW1awESqUiuhj9ZWrAwD78BPc5S0m6kx1JgWjX_F1JNmcVoc8fDJbDUDvX_S_6px1ly0keonznufvYIIm0GH48S0D2Gubuan4V/s1600/Clip_14.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="156" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjMQhGp9grfD6CxANN0ysguNDIYuJJwq5gLVSWW1awESqUiuhj9ZWrAwD78BPc5S0m6kx1JgWjX_F1JNmcVoc8fDJbDUDvX_S_6px1ly0keonznufvYIIm0GH48S0D2Gubuan4V/s200/Clip_14.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> Quirurgicamente la
neoplasia ha sido catalogada como 1b (ver <b>Fig. N° 14</b>) es decir que invade hasta
la capa muscular de la vesícula, pero no la serosa (capa mas externa de la vesícula), N1 (invasión
de Mascagni) y M0, lo cual sitúa a la paciente en un Estadío II B. Teniendo en
cuenta la edad de la paciente una resección más extensa probablemente hubiese
sido excesiva.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD"> Por las
características de la pieza operatoria y el cuidado que se ha tenido durante la
intervención es probable que el pronóstico de la paciente sea favorable, pero
estamos en la espera del diagnóstico anátomo patológico, de la tomografía
abdominal que se ha solicitado y de los <b>marcadores tumorales</b> (sustancias
producidas por el tumor que se pueden dosar en sangre con fines pronósticos).
Además se ha coordinado con Oncología para iniciar a la brevedad tratamiento
con quimioterapia.</span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b><span lang="ES-TRAD">Conclusión</span></b></span></div>
<b>
</b><br />
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi-u4hYdAVMtM1DvndJjtUuqRISyLXUjkS9cPO3b9gDMZadTD_Wb63gCUO9o0kK_a3-ykDPi0eu72Xb1sXmfyeiWNU-rGqiGrc_zUgaewfOPc_Dzsc6a2pEkcu_NybDhRkQqWxJ/s1600/Clip_15.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="153" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi-u4hYdAVMtM1DvndJjtUuqRISyLXUjkS9cPO3b9gDMZadTD_Wb63gCUO9o0kK_a3-ykDPi0eu72Xb1sXmfyeiWNU-rGqiGrc_zUgaewfOPc_Dzsc6a2pEkcu_NybDhRkQqWxJ/s200/Clip_15.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Cáncer Vesicular</td></tr>
</tbody></table>
<div style="text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD"> Las LPV
tienen un riesgo incrementado de provocar cáncer vesicular por lo tanto la
sugerencia sería que ante un pólipo detectado se debería de realizar una colecistectomía
laparoscópica cuidadosa a fin de evitar la perforación vesicular y la posible
diseminación de una neoplasia. Cuanto menor calibre sea el pólipo, menor es la
posibilidad de neoplasia, pero el paciente debe de saber que inclusive un
pólipo pequeño podría ser potencialmente una neoplasia y tomar la decisión del
seguimiento o de la colecistectomía. En casos de cáncer de vesícula avanzado y
en pacientes más jóvenes se han planteado tratamientos más radicales que
incluyen resecciones hepáticas, pero pocas veces hemos visto neoplasias
limitadas a la vesícula biliar como en el caso presentado. Lo habitual es que el cáncer vesicular se presente muy avanzado de modo que casi siempre se apertura la cavidad del paciente y se cierra sin realizar procedimiento alguno (<i>open close</i>). Nuestra paciente ha sido en cierta medida afortunada y esperamos que la cirugía y el posterior tratamiento oncológico sean determinantes en su curación.</span> </div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<i><b><span lang="ES-TRAD"><br /></span></b></i></div>
<i><b>
</b></i><br />
<div class="MsoNormal" style="text-align: right;">
<i><b><span lang="ES-TRAD">Dr.
Luis Enrique Machicado Rivero</span></b></i></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
<br /></div>Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-79282286152148426172012-02-20T21:26:00.002-05:002012-02-22T20:08:28.927-05:00¿Con cuánto de intestino se puede vivir?<br />
<br />
<i> <object height="132" width="353"><embed src="http://www.goear.com/files/external.swf?file=c6d0682" type="application/x-shockwave-flash" wmode="transparent" quality="high" width="353" height="132"></embed></object></i><br />
<div style="text-align: justify;">
<i>Por Enrique Machicado </i></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjCMba63_wY1R4SLY0_uLghB46oWNdF5cgfkrtet7nB099OeHIK24RzoiWHzzT7_CXCwCHXi5Bab018mRPhaDM_nvvpwk8OApjvQPX-y6Lj0xFbaG8f2mBB6lLQTTDHbfuBzhlq/s1600/Clip.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="149" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjCMba63_wY1R4SLY0_uLghB46oWNdF5cgfkrtet7nB099OeHIK24RzoiWHzzT7_CXCwCHXi5Bab018mRPhaDM_nvvpwk8OApjvQPX-y6Lj0xFbaG8f2mBB6lLQTTDHbfuBzhlq/s200/Clip.jpg" width="200" /></a>Cuando hablamos del intestino nos referimos a aquella parte del tracto gastrointestinal que se encuentra entre el estómago y el ano. Comprende el siguiente orden: duodeno, intestino delgado, intestino grueso (llamado colon) y el recto. El ser humano puede prescindir del duodeno, del colon y del recto, es decir en un escenario en el cual habría que extirpar alguno de estos órganos, el paciente podría seguir viviendo. Pero esta situación no se da con el intestino delgado, si lo extirpásemos, el paciente moriría de manera irrmediable.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjrmvsLzKevus67Y4rjt6FLHGrsgUMgYSUg5hmTIue3qAQQ0SFI4o37lNQ7Y0s2yAaEGWqf_Zog5RJGTUvPVaFCOcFw-BUCuiydZS6xdMoHi9PwepC4bKUaJ5WD7iSS9jeZ4nGx/s1600/Clip_2.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="148" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjrmvsLzKevus67Y4rjt6FLHGrsgUMgYSUg5hmTIue3qAQQ0SFI4o37lNQ7Y0s2yAaEGWqf_Zog5RJGTUvPVaFCOcFw-BUCuiydZS6xdMoHi9PwepC4bKUaJ5WD7iSS9jeZ4nGx/s200/Clip_2.jpg" width="200" /></a>El intestino delgado comprende dos porciones llamadas yeyuno e ileon. En total mide 6 metros y se encuentra en la cavidad abdominal ordenado a manera de pliegues sobre un area que le otorga la vascularización y por ende funcionamiento: el mesenterio. En algunas operaciones es necesario resecar pequeñas o medianas porciones del intestino delgado, por ejemplo por una lesión producida por un proyectil de arma de fuego (bala) o cuando una parte del intestino delgado se gangrena (por ejemplo en una hernia complicada). A veces es necesario resecar grandes porciones del intestino delgado y en estos casos los cirujanos nos preguntamos ¿cuánto de intestino delgado podemos dejar viable para que el paciente pueda vivir?. La respuesta es contundente: al menos 2 metros. Menos de 2 metros de intestino viable no asegura una absorción adecuada de nutrientes y por lo tanto se asocia a baja de peso, desnutrición y muerte. Esta enfermedad la denominamos sindrome de intestino corto. Aunque la respuesta a la pregunta de este tema es sencilla, enfrentarse a esta situación es a veces es un drama para el paciente y el cirujano.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b>El caso</b></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhQmgnQBCfLJOE2nCxkIH6jxDZICGLh_2dN-PR9QvCrVjh5ES-ZyjNyNmS_sPcRTImgo2WaZM4er12Tsh-0oi2kITjh_JCd18-BfcMM_xw_SrD5TTu2pcsvbNkiep-B94evG3QX/s1600/Clip_3.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="145" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhQmgnQBCfLJOE2nCxkIH6jxDZICGLh_2dN-PR9QvCrVjh5ES-ZyjNyNmS_sPcRTImgo2WaZM4er12Tsh-0oi2kITjh_JCd18-BfcMM_xw_SrD5TTu2pcsvbNkiep-B94evG3QX/s200/Clip_3.jpg" width="200" /></a></div>
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg5YRFMd0R4E5q0DpYuMv4OU0emeXZ6BPORraYAv2WybjeCDEJ4kvOCA5ltQEzRhTNsdrylbPnH1WSkSPrP_XO5BjCLlb30ndno8LJhUjqGJAQlrP42RDRimGHPFQgvVAr4iN_M/s1600/Clip_4.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="150" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg5YRFMd0R4E5q0DpYuMv4OU0emeXZ6BPORraYAv2WybjeCDEJ4kvOCA5ltQEzRhTNsdrylbPnH1WSkSPrP_XO5BjCLlb30ndno8LJhUjqGJAQlrP42RDRimGHPFQgvVAr4iN_M/s200/Clip_4.jpg" width="200" /></a>Un paciente varón de 38 años de edad es admitido dos meses luego de una cirugía de cáncer al colon realizada por un cirujano amigo y profesor. El cáncer de colon es una enfermedad de los ancianos, pero no exclusiva de ellos. Cuando se produce en jóvenes es más agresiva que en la presentación habitual. La operación que se le realizó al paciente había sido un éxito: se resecó la parte del colon que albergaba el cáncer y se unió el intestino delgado al colon con suturas (anastomosis ileo colónica). Luego de la operación el paciente recibió quimioterapia, pero dos semanas antes de volver a ingresar al hospital había presentado dolor abdominal y distensión abdominal progresiva, la cual atribuyó a la quimioterapia. El día que conocí al paciente presentaba un abdomen doloroso (peritoneal) signo que nos indica que algo se había perforado. Asociado a esto presentaba un cuadro de obstrucción del intestino delgado. Su condición clínica era muy precaria pues se encontraba desarrollando una infección (sepsis) severa que partía del abdomen. Tenía una tomografía abdominal en donde se evidenciaban múltiples colecciones intraabdominales (<b>Fig. 2, 3, 4 </b>y <b>5)</b>, siendo la más llamativa una que se encontraba en la parte alta y media del abdomen: todo parecía indicar un absceso intraabdominal, pues al interior de la colección se veía aire. Es difícil que tras tanto tiempo (dos meses), hubiese una complicación secundaria a la anastomosis previa, es decir no era por la unión artificial (anastomosis) entre el ileon y el colon realizada en la cirugía previa, pues estas aperturas se dan de manera temprana (tercer a cuarto día post operatorio). Se nos ocurría que una posibilidad era que parte del material de sutura el cual es extraño al cuerpo pudiera ser el causante del absceso que se evidenciaba en la tomografía y que probablemente se había roto provocando las otras colecciones que se veían en la tomografía. Una posibilidad más alejada era un cuerpo extraño (ver <b>Fig. N° 5</b>) que detallaremos posteriormente.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b>Los hallazgos</b></span></div>
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<br /></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjjd12t5wN0sqet4E3QDIuHnHZ5-aK8aLwhGn-8TychyphenhyphenhdY270WX6yR2k-xnEw_Z5JRKdda25q1wLRr6nC01CqsOK7JwsYw1xCJoZsiKztvmw8BSlOz5gbyK-BcD7dbkNX4N_pm/s1600/Clip_5.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="150" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjjd12t5wN0sqet4E3QDIuHnHZ5-aK8aLwhGn-8TychyphenhyphenhdY270WX6yR2k-xnEw_Z5JRKdda25q1wLRr6nC01CqsOK7JwsYw1xCJoZsiKztvmw8BSlOz5gbyK-BcD7dbkNX4N_pm/s200/Clip_5.jpg" width="200" /></a><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg15hOiFLO4bpTZeW62-C_JldIXMawa_purgjJ7oDa49l-yRN4HDceEhXHpg40OrXdTkkZfddnt7Q2R7_YtSaoqoOp9o6ujHTD8qBVf7YvDtpeJfxTdEZe1VkskEXV_Q1NEesMM/s1600/Clip_6.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="157" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg15hOiFLO4bpTZeW62-C_JldIXMawa_purgjJ7oDa49l-yRN4HDceEhXHpg40OrXdTkkZfddnt7Q2R7_YtSaoqoOp9o6ujHTD8qBVf7YvDtpeJfxTdEZe1VkskEXV_Q1NEesMM/s200/Clip_6.jpg" width="200" /></a>Luego de reincidir sobre la cicatriz previa, no nos extrañó hallar líquido purulento (<b>Fig. N° 1</b>), pero al examinarlo nos dimos con la sorpresa que era líquido intestinal: la peritonitis era por la perforación de una parte del intestino. Luego de aspirar la secreción intestinal de la cavidad abdominal, nos dirigimos a la zona en donde se observaba el absceso y encontramos una lesión grande (15 cm de diametro) bloqueada por asas intestinales delgadas (<b>Fig. N° 6</b>). En esa zona una de las asas mostraba una perforación de más o menos medio centimetro (<b>Fig. N° 07</b>). Cuando palpamos la lesión temimos lo peor: ¿un cuerpo extraño?, ¿una gasa quizás?. Si bien lo habíamos sopesado antes de ingresar a sala de operaciones, no lo esperábamos pues en nuestro hospital la bioseguridad en el centro quirúrgico en muy rigurosa. Sin embargo, nadie está libre de esta complicación y las imágenes tomográficas eran algo sugerente. Debíamos de levantar el conglomerado de asas para ver cuál era la causa de la perforación. Procedimos a levantar la lesión y obtuvimos un líquido sanguinolento. Al liberar parte de las asas obtuvimos una nueva impresión del cuadro la cual nos inquietó por el pronóstico que se asociaba.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgiC7WLRDQCkTGuRYaSMANLfUNu35leWQip0ZZXFIi6czqIDsyaZx0dL5h3Q59B2cN2nRpUrIGJnpTL0f5XVGd90bHIVuvb7CUTDN5-zM36yyvIj6fNEUEE4TMj-0HM8CUBtonr/s1600/Clip_7.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="151" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgiC7WLRDQCkTGuRYaSMANLfUNu35leWQip0ZZXFIi6czqIDsyaZx0dL5h3Q59B2cN2nRpUrIGJnpTL0f5XVGd90bHIVuvb7CUTDN5-zM36yyvIj6fNEUEE4TMj-0HM8CUBtonr/s200/Clip_7.jpg" width="200" /></a><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjD45k3qFytzqSJ_Anxvw6-C2-32b1cAmrZp3AgGLTuw_SqvCx6T18P1pNxAed89-i1XGPIs46nC568TZip6QW4XOJuBc0CHXvamtir5OLmtRAXd_QTgRVfcCLp6jCBsCpUB0eC/s1600/Clip_8.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="146" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjD45k3qFytzqSJ_Anxvw6-C2-32b1cAmrZp3AgGLTuw_SqvCx6T18P1pNxAed89-i1XGPIs46nC568TZip6QW4XOJuBc0CHXvamtir5OLmtRAXd_QTgRVfcCLp6jCBsCpUB0eC/s200/Clip_8.jpg" width="200" /></a>Hallamos al interior de la cápsula, una proliferación tumoral maligna que podría llenar el volumen de una botella de gaseosa de medio litro (500 cc de tejido tumoral) (<b>Fig. 9, 10 y 11</b>). Nos encontrábamos ante un cáncer avanzado resultado de la proliferación del cáncer de colon que presentó previamente. Eso no significa que la primera operación estuvo mal, sino que al momento de operar al paciente la primera vez ya había invasión microscópica, la cual se desarrollo luego del alta del paciente. Este cancer de crecimiento descontrolado había provocado una perforación neoplásica y lo peor es que la dirección de crecimiento era hacia la espalda. Al crecer había tomado el mesenterio (la raiz del intestino delgado por donde le llega la irrigación). La arteria mesentérica superior estaba tomada y esta es la que irriga todo el intestino delgado. Teníamos dos opciones: Una, era colocar un drenaje y dejar todo tal cual lo encontramos (no tocar o llamado <b>open close</b> - abrir y cerrar), lo cual se asociaría a una sobrevida de no más de 48 horas, pues ese tipo de perforación no se cierra con suturas. No es una opción clausurar la zona perforada, pues se abre por la mala calidad del tejido. Era La segunda opción, implicaba disecar la zona problema, extirpar la zona tumoral, dejando neoplasia en el campo operatorio, pero esa decisión conllevaba resecar la mayor parte del intestino delgado y dejar al paciente con un sindrome de intestino corto. </div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b>La toma de decisiones</b></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjVqW9oWfBCdiw8UuAYIqhqtQdH9MhRVFicmzljTsOXshr3sfFwK5Wa0lCQ6KnL5RitB9V2AsJTHdf1Yv74_zeiw44nguP6WXuAYybVgvkYnzIbwpUZMCILDyNmAzSb8fu9Yst-/s1600/Clip_9.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="151" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjVqW9oWfBCdiw8UuAYIqhqtQdH9MhRVFicmzljTsOXshr3sfFwK5Wa0lCQ6KnL5RitB9V2AsJTHdf1Yv74_zeiw44nguP6WXuAYybVgvkYnzIbwpUZMCILDyNmAzSb8fu9Yst-/s200/Clip_9.jpg" width="200" /></a><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi2D7zhXYwV1tecSd_Td6VqGYbxw7HFzG4Znr5LndObfzT0kEzPR3dOwSS-RrfNj_MlXTRE2NBAjvDhZzkv-Nu_wgvR-CwXS6E0J4wRmJlUP27isE1w12I4NpkDqqFed5XgOIeg/s1600/Clip_10.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="154" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi2D7zhXYwV1tecSd_Td6VqGYbxw7HFzG4Znr5LndObfzT0kEzPR3dOwSS-RrfNj_MlXTRE2NBAjvDhZzkv-Nu_wgvR-CwXS6E0J4wRmJlUP27isE1w12I4NpkDqqFed5XgOIeg/s200/Clip_10.jpg" width="200" /></a>Cuando me enfrento a estos conflictos quirúrgicos trato de escoger la mejor opción cómo si el paciente se tratara de mi familiar. Me pregunto?: Qué le haría a mi hermano (a), hijo (a), padre o madre si estuviese en el quirófano y yo fuese su cirujano?. En el caso previo, la primera opción significaba otorgarle al paciente 48 horas de vida de mala calidad; la segunda, darle uno o dos meses, tiempo en el cual avanzaría la neoplasia o la desnutrición hasta el punto culminante de la vida del paciente. Pero dos meses para una persona significa un tiempo para poder despedirse de la familia y como yo digo, ordenar la casa. Opté pués por la segunda opción, realizándole una tumorectomía (extirpación del tumor) resecando gran parte del intestino delgado (<b>Fig. N° 12</b>). Sólo 40 cm de intestino delgado eran viables, el paciente haría un sindrome de intestino corto.</div>
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<span style="font-size: large;"><b>El desenlace</b></span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjzSmZ-kgBkSgr6ff523Le7jqt8g5mPgrHcUSX5iglyPg23WAb6rLV0If-VyQbLslgfCKpHlYEK7mCzjPMI3cAkzCV5z7xEVNroUZ4dptCV2dld9uRE9gW6B6OUzcHsOSf6-t_k/s1600/Clip_11.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="139" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjzSmZ-kgBkSgr6ff523Le7jqt8g5mPgrHcUSX5iglyPg23WAb6rLV0If-VyQbLslgfCKpHlYEK7mCzjPMI3cAkzCV5z7xEVNroUZ4dptCV2dld9uRE9gW6B6OUzcHsOSf6-t_k/s200/Clip_11.jpg" width="200" /></a><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhVIw3jO-cPtdHK1aSP99tDNgULmK-KQSwfIEADn70FikUVgkwDpUJNGxB0AUdgmt-riie-OhPOe7pCnFwmwn3noz-rDbWWgUKtmuX3dDtOulI1q1SDI7Pl_dgpl_IvPp5q2vNv/s1600/Clip_12.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="161" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhVIw3jO-cPtdHK1aSP99tDNgULmK-KQSwfIEADn70FikUVgkwDpUJNGxB0AUdgmt-riie-OhPOe7pCnFwmwn3noz-rDbWWgUKtmuX3dDtOulI1q1SDI7Pl_dgpl_IvPp5q2vNv/s200/Clip_12.jpg" width="200" /></a>El paciente en el segundo día post operatorio se encontraba con algo de dolor, pero ya no tenía el dolor provocado por la obstruccíon. La parte distal del intestino que quedó (yeyuno) se abocó hacia el exterior (ostomía del yeyuno o yeyunostomía). Por esta zona el paciente perdía gran parte de los líquidos que llegaban al yeyuno (saliva, jugo gástrico, bilis, jugo pancreático entre otros, con un flujo de alrededor 4 litros por día). Además de la comida sólo se absorbía una pequeña porción, lo cual conlleva a una desnutrición acelerada. Todo esto ocurría mientras el paciente recibía la visita de sus familiares ya informados sobre el pron´sotico de su familiar. Particularmente emotivo fue el encuentro con sus dos menores hijos, quienes vinieron a verlos desde el norte al quinto día de operado. A los dos meses de la cirugía, el paciente presentaba los signos de desnutrición y además el cáncer había avanzado hasta la zona de la herida. Él ya sospechaba que su enfermedad había traspasado los límites de la ciencia y que el final se acercaba, pero al menos mi paciente pudo invertir algo de tiempo en despedirse de sus seres queridos. Visitarlo todos los días era una rutina dolorosa para el paciente y para su cirujano. Finalmente entrando al tercer mes el paciente falleció. La familia se despidió dándome las gracias, quizás porque el conocimiento adquirido nos había permitido darle un poco más de tiempo de vida. </div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgdSOnG2rz617vdtgWH1MESpgOgjXwiiPYRcmsbzFMgAJBfGp1BaYItrj7LVU9B5mefXRoZpbpO-U_JLtVJglkxt0_RujTU1Q0CnpTpxTfOKzhS2rQVXcub2WJZ2velarHjhBBT/s1600/Clip_13.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="144" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgdSOnG2rz617vdtgWH1MESpgOgjXwiiPYRcmsbzFMgAJBfGp1BaYItrj7LVU9B5mefXRoZpbpO-U_JLtVJglkxt0_RujTU1Q0CnpTpxTfOKzhS2rQVXcub2WJZ2velarHjhBBT/s200/Clip_13.jpg" width="200" /></a>Estos casos nos hacen reflexionar acerca del papel del médico en la vida de nuestros pacientes. Rara vez curamos al paciente, algunas veces lo mejoramos, pero la mayoría de las veces sólo los consolamos y citando a Ambrosio Paré, padre de la cirugía moderna: Nosotros sólo tratamos las heridas, Dios las sana.</div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg9ihh8-imJKEtAMjpcff6so5zMd4HCKaQjoA9iIVPiL3V-nFgBZYmCG1AmhrtkC-ieukPNW6P6FmbK_pJATcn_0OlysY4UDTG34ZtF_Yvh0uNCw2zQgD-WTd6OPw6sL1f25-mK/s1600/Clip_14.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="156" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg9ihh8-imJKEtAMjpcff6so5zMd4HCKaQjoA9iIVPiL3V-nFgBZYmCG1AmhrtkC-ieukPNW6P6FmbK_pJATcn_0OlysY4UDTG34ZtF_Yvh0uNCw2zQgD-WTd6OPw6sL1f25-mK/s200/Clip_14.jpg" width="200" /></a></div>
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<i>Dr. Luis Enrique Machicado Rivero</i></div>Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-23091664414749473042012-02-20T18:35:00.000-05:002012-03-08T18:39:51.004-05:00Neoplasia abdominal gigante<object height="132" width="353"><embed src="http://www.goear.com/files/external.swf?file=15ceb6c" type="application/x-shockwave-flash" wmode="transparent" quality="high" width="353" height="132"></embed></object><br />
<span style="font-size: large;"><b><span lang="ES-TRAD">Introducción</span></b></span> <br />
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgBZXbcx509I09gzmgJzdqvaVWTYMlaB3IgVUWTdr9tYHjMrtrI3_uKDSzh6jXEfzkUK4xkVfizrvjcT7dyWp4iZ2rPj_5d9A3khX1s9zeXI1xDnA_ek-nT8JkyXzsI8mk_bet5/s1600/Clip+01.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="133" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgBZXbcx509I09gzmgJzdqvaVWTYMlaB3IgVUWTdr9tYHjMrtrI3_uKDSzh6jXEfzkUK4xkVfizrvjcT7dyWp4iZ2rPj_5d9A3khX1s9zeXI1xDnA_ek-nT8JkyXzsI8mk_bet5/s200/Clip+01.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> Las neoplasias pueden ser benignas o malignas. Todas las neoplasias tienen el sufijo<b> oma</b>: lipoma, gastrinoma, adenocarcinoma, etc. Se denominan benignas cuando crecen sin provocar invasión de estructuras adyacentes, ganglios (nódulos) o estructuras a distancia (metástasis). Su crecimiento suele ser lento y provocan por su tamaño compresión de estructuras anatómicas vecinas. Ojo que es compresión lo que producen y no invasión. Por ejemplo una neoplasia benigna del hígado es el<b> cistoadenoma</b> el cual podría causar compresión del árbol biliar cuando crece y esto llevar a un defecto del drenaje de la bilis acumulándose ésta en el hígado y en los tejidos (síndrome colestático o colestasis). El paciente se pone de color amarillo (ictericia) en especial en las escleras de los ojos (la parte blanca de los mismos) y en las palmas de las manos. Una neoplasia benigna gástrica es el leiomioma, la cual es como los miomas uterinos pero en el estómago. Los <b>leiomiomas gástricos </b>pueden crecer hacia la luz del estómago y provocar un efecto de masa de modo que cuando el paciente come se llena rápido porque parte del estómago ya se encuentra ocupado. Esta referencia sintomatológica se llama llenura precoz y también se ve en las neoplasias malignas gástricas.</span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjLk4zqxvXZdwWICTmD1Er46orlBwg53f7Zly07UbcDdYwbNHMD9YncgD-08l0f7g7yIXjUktKJGNwZYucirZR5unqGkkkv48cOqCarbgOyQX05fgSXJ2c82sewqYXyvYVHGzg_/s1600/Clip+02.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="153" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjLk4zqxvXZdwWICTmD1Er46orlBwg53f7Zly07UbcDdYwbNHMD9YncgD-08l0f7g7yIXjUktKJGNwZYucirZR5unqGkkkv48cOqCarbgOyQX05fgSXJ2c82sewqYXyvYVHGzg_/s200/Clip+02.jpg" width="200" /></a></div>
<div class="MsoNormal" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
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<span lang="ES-TRAD"> Las neoplasias malignas, generan la enfermedad conocida como <b>cáncer</b>, no respetan los tejidos adyacentes y los invaden. Si logran permeabilizar un vaso sanguíneo se disparan hacia otras localizaciones como hígado, pulmón o cerebro. Esto se conoce como metástasis y es habitualmente un hallazgo de mal pronóstico. Los reconocemos terminológicamente por tener los sufijos<b> carcino</b> o <b>sarcoma</b>: adenocarcinoma gástrico (cáncer gástrico), leiomiosarcoma (cáncer del músculo liso o involuntario), rabdomiosarcoma (cáncer del músculo estriado o voluntario), carcinoma de ovario, hepatocarcinoma (cáncer de hígado). Pocas excepciones escapan a esta terminología de neoplasia maligna como los linfomas (cáncer de los ganglios linfáticos) o las leucemias. </span></div>
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<span style="font-size: large;"><b><span lang="ES-TRAD">El Caso</span></b></span></div>
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<span lang="ES-TRAD"> </span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjwx0VwwTfRP-PGb5ooA6jBUstdBlo1V96EASm8x_nvD4U7jdhdowmW2YI7EOj4m9lqJg63PJccVfoeRtHMDCmCRmqaJkDmMFzlYrrDRbA9psKT84LfE2gJvWfvChejcCdmmBui/s1600/Clip+03+a.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="148" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjwx0VwwTfRP-PGb5ooA6jBUstdBlo1V96EASm8x_nvD4U7jdhdowmW2YI7EOj4m9lqJg63PJccVfoeRtHMDCmCRmqaJkDmMFzlYrrDRbA9psKT84LfE2gJvWfvChejcCdmmBui/s200/Clip+03+a.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> Atendimos una paciente de 95 años de edad con insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial y con riesgo quirúrgico III que era portadora de un tumor abdominal de crecimiento lento (20 años) y que provocaba un gran disconfort en la paciente por el tamaño de la neoplasia. Como se ve en la <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Fig. N° 1 </b>la neoplasia es evidente y ocupa gran parte de la cavidad abdominal. El tamaño de esta neoplasia de hecho provoca compresión no sólo de vísceras como el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso; sino que también provoca compresión de los vasos sanguíneos, desde aquellos de gran calibre como la vena cava inferior o la arteria aorta; pasando por aquellos de mediano calibre como la arteria renal o la arteria mesentérica; y finalmente comprime hasta los más pequeños vasos como aquellos que son responsable del flujo esplácnico o visceral. </span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjE-Vr2psJgcP2r8shpc4CogghDCPI-aYTad-u9AHQFYznEpLG425oZ_WVBx4SGnYEyXy_dkgmS-N6wo66ZMfgrOXEVJ6y2bxQCQFHWCAPATkc_9POyc9hIuSgkYJW5ymNrhyD9/s1600/Clip+03+b.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="146" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjE-Vr2psJgcP2r8shpc4CogghDCPI-aYTad-u9AHQFYznEpLG425oZ_WVBx4SGnYEyXy_dkgmS-N6wo66ZMfgrOXEVJ6y2bxQCQFHWCAPATkc_9POyc9hIuSgkYJW5ymNrhyD9/s200/Clip+03+b.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> El tamaño de la neoplasia que portaba nuestra paciente provocaba estragos en su vida, pero el problema mayor era que su organismo ya se había reacomodado a la presencia cada vez mayor de esta amenaza. Los flujos sanguíneos se habían acomodado a la presencia del tumor por su crecimiento lento y hasta la manera de respirar de la paciente estaba determinada por la presencia del tumor. Extirparlo en sala de operaciones representaría un reto no tanto desde el punto de vista técnico sino desde el punto de vista fisiológico, pues al retirarlo el organismo sufriría de un momento a otro un cambio de volúmenes vasculares y de capacidad ventilatoria, que podrían descompensar aún más su problema cardiológico. En otras palabras, el principal protagonista en el éxito o el fracaso de la cirugía no sería el cirujano, sino el médico encargado de monitorizar al paciente durante la extirpación de esta neoplasia: el anestesiólogo.</span></div>
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<span style="font-size: large;"><b><span lang="ES-TRAD">Las imágenes tomográficas</span></b></span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjOHH1k-gXUuWSKY3c1EVz9EpjAWRuTrJ2HF-XsOhKZScaR7kNRlLxqP7JQONkyT1RNBiftYuYVW0HWgE8hUkQ-LkPbjBu1ErE5-hlVkwFcAiY81ywpHjHkzNv5-59cNB9ZKJXi/s1600/Clip+04.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="168" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjOHH1k-gXUuWSKY3c1EVz9EpjAWRuTrJ2HF-XsOhKZScaR7kNRlLxqP7JQONkyT1RNBiftYuYVW0HWgE8hUkQ-LkPbjBu1ErE5-hlVkwFcAiY81ywpHjHkzNv5-59cNB9ZKJXi/s200/Clip+04.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> Como parte del planeamiento técnico de la cirugía se realiza una <b>tomografía abdómino pélvica</b>. La tomografía muestra cortes radiológicos y reconstrucciones de dichos cortes. Los cortes son axiales, más fácil de entender son como cortar una naranja por la mitad y exponer una de las superficies. La tomografía axial procesa las imágenes por computadora de modo que pueden generarse cortes en diferentes regiones, por ejemplo a nivel del tórax, a nivel del hígado, a nivel de los riñones, a nivel de la cadera, etc. </span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhC2gYNFvw4ECaIcVar4YwT1w7PF8pxX_Jqh3VmJzQZiSP1GyppzGvrGKTq-8uzMkiuaT5Mbr31aqnqqqjUVfUPuuupzBMncCEiUiAWW-nc_bf0U90MT-9aMpGQ-ezBpCUL8mrW/s1600/Clip+05.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; cssfloat: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="174" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhC2gYNFvw4ECaIcVar4YwT1w7PF8pxX_Jqh3VmJzQZiSP1GyppzGvrGKTq-8uzMkiuaT5Mbr31aqnqqqjUVfUPuuupzBMncCEiUiAWW-nc_bf0U90MT-9aMpGQ-ezBpCUL8mrW/s200/Clip+05.jpg" width="200" /></a></div>
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<span lang="ES-TRAD"> Los aparatos con que contamos en la actualidad pueden hacer cortes de milímetros de acuerdo a la programación. Por ejemplo el hígado que puede medir unos 12 cm de altura, puede ser tributario de cortes de 1 cm (se mostrarían 12 imágenes desde la cúpula hasta la base del hígado) o de 5 mm (24 imágenes) o de 2 mm (60 imágenes) de modo que podríamos ver detalles de patología muy pequeña. Además los equipos actuales pueden reconstruir los cortes, por ejemplo si tenemos varios cortes de una naranja la computadora puede reconstruir la naranja entera y mostrar diferentes vistas y detalles. Los equipos tomográficos procesan las imágenes y nos dan <b>cortes coronales</b> (como hacer cortes de delante del paciente hacia atrás) y <b>cortes sagitales</b> (como hacer cortes del lado derecho al lado izquierdo).</span> </div>
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<span lang="ES-TRAD"> </span></div>
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<span lang="ES-TRAD"> En la <b>Fig. N° 2 </b>vemos cortes tomográficos a nivel del hígado, se señalan la pared abdominal (cara anterior) y la espalda (cara posterior). En la parte inferior derecha del gráfico se representa la zona del corte. Se ven las estructuras anatómicas (hígado, estómago) y no se ve mayor alteración, salvo la calcificación de la arteria aorta. </span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgCPVjTMtSJ2J8SyjA7t7PlgXdRBR5Upkw1wQ7uYlWVUP0skIWRdQormjq3DYlZv9ALA9aeQGB9EoWL3B26IG0_CR4IWYcIubW8vRtrwXs9K-6UMidgDEMOwKuiHz8E3ng5Vgeg/s1600/Clip+06.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; cssfloat: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="148" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgCPVjTMtSJ2J8SyjA7t7PlgXdRBR5Upkw1wQ7uYlWVUP0skIWRdQormjq3DYlZv9ALA9aeQGB9EoWL3B26IG0_CR4IWYcIubW8vRtrwXs9K-6UMidgDEMOwKuiHz8E3ng5Vgeg/s200/Clip+06.jpg" width="200" /></a><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi0PIBkjih4E1o8OyshBmf9WfD6st3Jxb6UMxsxKsFdBWof6UC5xmgeMCyH9VFQWPmSUoFRh765E5ax17DhAEq2fWFFmITtIerMpQgRvscLwV-pnqLynuypWfr-W6ibr3t6xmOe/s1600/Clip+07.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="150" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi0PIBkjih4E1o8OyshBmf9WfD6st3Jxb6UMxsxKsFdBWof6UC5xmgeMCyH9VFQWPmSUoFRh765E5ax17DhAEq2fWFFmITtIerMpQgRvscLwV-pnqLynuypWfr-W6ibr3t6xmOe/s200/Clip+07.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> La<b> Fig. N</b></span><b><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Vrinda", "sans-serif";">°</span><span lang="ES-TRAD"> </span></b><span lang="ES-TRAD"><b>3 a </b>se ve una tomografía normal y el nivel del corte. En la <b>Fig. N° 3 b</b>, una imagen de la tomografía de la paciente, podría ser considerada normal, pero llama la atención que las asas intestinales se encuentren en un nivel muy superior: están a nivel del hemiabdomen superior en vez de estar dispuestas en el hemiabdomen inferior. Esto podría deberse por ejemplo a adherencias previas por una cirugía gástrica anterior o como en el caso de nuestra paciente por una tumoración que ocupa la cavidad abdominal y desplaza las vísceras hacia la parte superior (ver más adelante <b>Fig. N° 6 </b>y<b> 7</b>).</span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEikd50wSxWh-lqnhQwxUsN5DfmdVB4A4_L36QA-okXMfyRGaVO5QGpGqlEti8c9Iue2NFWNNjlYp-KrKae67vFddXhu-oLCn-6qAQKYILEVpbpU7iotRCniBimUYMdDhbIAVPj6/s1600/Clip+08.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="148" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEikd50wSxWh-lqnhQwxUsN5DfmdVB4A4_L36QA-okXMfyRGaVO5QGpGqlEti8c9Iue2NFWNNjlYp-KrKae67vFddXhu-oLCn-6qAQKYILEVpbpU7iotRCniBimUYMdDhbIAVPj6/s200/Clip+08.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"></span> </div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<span lang="ES-TRAD"> En la <b>Fig N° 4</b> podemos observar que la cavidad abdominal que habitualmente contiene al intestino delgado y al intestino grueso se encuentra ocupado por una tumoración que tiene un aspecto homogéneo. Esta tumoración compromete toda la cavidad abdominal, ocupa todo el continente del abdomen y por ser homogénea nos hace pensar en una neoplasia benigna. Al lado de la imagen tomográfica hay una regla que nos permite medir las estructuras, usándola vemos que de delante hacia atrás la tumoración mide 10 cm. </span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiDwQ1BzGF6VjnoYlLuIWYIZQ9sbN46M0PBTKpqPlW0_cSJmbVPUEHEOUyZa-TBoNDoiDFz3dNPiqpA7aKBcbdnE2LpWSh8WscaM_8W1n5v1syI5R-SwrPFWZon33703NML8Y_8/s1600/Clip+09.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; cssfloat: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="152" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiDwQ1BzGF6VjnoYlLuIWYIZQ9sbN46M0PBTKpqPlW0_cSJmbVPUEHEOUyZa-TBoNDoiDFz3dNPiqpA7aKBcbdnE2LpWSh8WscaM_8W1n5v1syI5R-SwrPFWZon33703NML8Y_8/s200/Clip+09.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> En la <b>Fig. N° 5</b> vemos que la tumoración llega hasta la pelvis. Las imágenes blancas que vemos a los lados son los huesos de la pelvis o la cadera. Es decir la tumoración ocupa desde la cadera y llega hasta el continente de la cavidad abdominal. Eso nos da una idea del tamaño de la neoplasia la cual se complementa con la medición de 13 cm que se observa en la <b>Fig. N° 5</b>. La relación con la cadera nos hace reflexionar sobre la posibilidad de que estemos lidiando con una patología ginecológica, es decir una patología anexial (de la trompa de Falopio o de los ovarios). Las tumoraciones ováricas quísticas (contienen una secreción como el agua) son frecuentes, y cuando no se les presta atención pueden llegar a provocar defectos enormes como los que se ve en la tomografía. </span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhITGrWKLpqiBH0dmk6n0XMZkcYHEu0zcTP3z9-HxRVQ2lXDREXP-0o1XQ1dCp7Myrl3aESZY9tXDBAQ4-L1at4NSjOyAczntXuaxkD6qDfAYxf0as0AXuJAM9E45CZMZnyhCy2/s1600/Clip+10.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="148" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhITGrWKLpqiBH0dmk6n0XMZkcYHEu0zcTP3z9-HxRVQ2lXDREXP-0o1XQ1dCp7Myrl3aESZY9tXDBAQ4-L1at4NSjOyAczntXuaxkD6qDfAYxf0as0AXuJAM9E45CZMZnyhCy2/s200/Clip+10.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"></span> </div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<span lang="ES-TRAD"> La <b>Fig. N° 6</b> muestra un corte de perfil, se señala el lado derecho e izquierdo y la vista es desde adelante. Se ve por encima el hígado y las vísceras abdominales desplazadas por la tumoración hacia el hemiabdomen superior, podría decirse que hasta son presionadas hacia la superficie inferiór del hígado. La gran tumoración probablemente relacionada con el ovario alcanza una magnitud de la que podríamos hacernos una idea si lo comparamos con una mujer gestante del tercer trimestre. Ahora recuérdese la imagen de la <b>Fig. N° 1</b> y correlaciónese el hallazgo tomográfico con lo evidenciado clínicamente. </span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiXbfjC25g0Y1IEKWXi5ycsbs74P_l3_agfBDUp8ijhPjXYblzQteivmSRTNRAJtN6mZWyd3cpT9Sc0hz8mqEqQo22_QLeROqSIC6GafIvE91gwQy9HNptX83QbDPVupooDxPHG/s1600/Clip+11.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; cssfloat: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="150" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiXbfjC25g0Y1IEKWXi5ycsbs74P_l3_agfBDUp8ijhPjXYblzQteivmSRTNRAJtN6mZWyd3cpT9Sc0hz8mqEqQo22_QLeROqSIC6GafIvE91gwQy9HNptX83QbDPVupooDxPHG/s200/Clip+11.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> Finalmente la <b>Fig. N° 7</b> nos muestra un corte de lado (sagital) a nivel de la línea media. Se señala la cara anterior y la espalda y la vista es de alguien que se coloca al lado izquierdo del paciente. Se ve que la tumoración va desde la columna por detrás hasta la pared abdominal por delante y desde la zona infrahepática hasta la pelvis midiendo de arriba hacia abajo 18 cm.</span> </div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhsmMnYPWVWXgd68qI2ADSIQl34fQ1vnxlvGW7vDQCdcxBvKmOKQmIiICLr6oYd3eEoHqrk4TyKaWEeXc6x4voJRPfAjHuxGldeXHS-C8Nbgu6191lF-Hc_y70NsyocF3C0NZa3/s1600/Clip+12.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="128" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhsmMnYPWVWXgd68qI2ADSIQl34fQ1vnxlvGW7vDQCdcxBvKmOKQmIiICLr6oYd3eEoHqrk4TyKaWEeXc6x4voJRPfAjHuxGldeXHS-C8Nbgu6191lF-Hc_y70NsyocF3C0NZa3/s200/Clip+12.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> La tomografía nos ha dado los siguientes alcances: es una tumoración enorme, de más o menos 18 cm por 13 cm por 12 cm, probablemente dependiente de uno de los dos ovarios, por el tamaño presentará desafíos técnicos pues al momento de extirparla y al retirar la tumoración de la cavidad, los flujos sanguíneos volverán súbitamente a su normalidad rompiendo el fino equilibrio que el cuerpo humano ha establecido ante esta tumoración de crecimiento lento. </span></div>
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<span style="font-size: large;"><b><span lang="ES-TRAD">La cirugía</span></b></span></div>
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<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjQg-BGPRA0q83BXGU18O-yPlItbMNAl9-1P-GTAcez9hZ6tY8LWpTTjAWQfs4_jh6gf1KBuA0r-G1BF9I-2QzdoHmajlgWwDC0f26NWu7Dzcry7zupKMVL4nFRO-Ql1Fp9CX2v/s1600/Clip+13.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="150" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjQg-BGPRA0q83BXGU18O-yPlItbMNAl9-1P-GTAcez9hZ6tY8LWpTTjAWQfs4_jh6gf1KBuA0r-G1BF9I-2QzdoHmajlgWwDC0f26NWu7Dzcry7zupKMVL4nFRO-Ql1Fp9CX2v/s200/Clip+13.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> Con el cardiólogo en sala de operaciones y una cama de cuidados intensivos reservada para la paciente en caso haga un paro cardíaco o una descompensación hemodinámica se realiza una incisión en la línea media y se ingresa hasta cavidad abdominal. Como ya sabíamos por tomografía, no encontramos vísceras al momento de abrir la cavidad sino una tumoración de consistencia sólida con áreas floculadas (<b>Fig. N</b></span><span lang="ES-TRAD" style="font-family: "Vrinda", "sans-serif";"><b>° 8</b>)</span><span lang="ES-TRAD">. Una vez abierta la cavidad abdominal se exteriorizó la tumoración como se observa en la <b>Fig. N° 9</b>, la apertura de la mano es de unos 10 cm, para darse una idea del tamaño de la tumoración. </span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgoOAYnXF7UO4rmZ1MOQxEA-UftZWTBrb-6pEygVvXSRqNFBUQnoxJbedVTG0m6DxbbXFrr2NnXsi9Y9DGE5hGDAkrG4K5KoOgFoXpio_gysahg8BY_A8jFb9bw39H5cl50Yacb/s1600/Clip+14.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="130" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgoOAYnXF7UO4rmZ1MOQxEA-UftZWTBrb-6pEygVvXSRqNFBUQnoxJbedVTG0m6DxbbXFrr2NnXsi9Y9DGE5hGDAkrG4K5KoOgFoXpio_gysahg8BY_A8jFb9bw39H5cl50Yacb/s200/Clip+14.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"></span></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<span lang="ES-TRAD"> </span></div>
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<span lang="ES-TRAD"> La <b>Fig. N° 10 </b>y<b> 11</b> también son para darse una idea de la cirugía y fueron tomadas mientras esperábamos la respuesta fisiológica del pacientes. Luego de haber exteriorizado la tumoración y al cabo de cinco minutos la pacientes mejoró sus parámetros ventilatorios y cardiológicos, es decir en vez de empeorar sus corazón fue capaz de asumir la nueva carga hemodinámica y mejoró en todas las funciones que el anestesiólogo evalúa durante el acto operatorio. Una vez convencidos que no tendríamos inconvenientes en sala de operaciones procedimos a extirpar la neoplasia. Primero identificamos que la tumoración dependía del ovario derecho así que procedimos a extirpar la <b>trompa de Falopio</b> y el <b>ovario</b> derecho (salpingo ooforectomía derecha). </span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhavOSk_7j4PwtWV1cvL5hykOYDV8BBpO4NkspJKiH68lPJNAIhr-zq01BKdLanoF_Zyz79VHI0ioUS38QKJpMzlJ_a51O-hnNWnD8U6znwrwU6y9zOAJCvW_hH-Z8Gwkd5AFvc/s1600/Clip+15.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; cssfloat: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="148" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhavOSk_7j4PwtWV1cvL5hykOYDV8BBpO4NkspJKiH68lPJNAIhr-zq01BKdLanoF_Zyz79VHI0ioUS38QKJpMzlJ_a51O-hnNWnD8U6znwrwU6y9zOAJCvW_hH-Z8Gwkd5AFvc/s200/Clip+15.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"></span></div>
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<span lang="ES-TRAD"> </span></div>
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<span lang="ES-TRAD"> En la <b>Fig. N° 12</b> se ve cómo vamos colocando pinzas hacia el parametrio derecho y vamos seccionando por partes el pedículo de la lesión. En la <b>Fig. N° 13</b> se ve como ya se ha separado la gran tumoración de su pedículo vascular y se ha seccionado la trompa de Falopio derecha. Una vez extirpado el tumor evidenciamos que en el ovario izquierdo se hallaba otro quiste ovárico pero de menor tamaño (5 cm), por lo cual procedimos a extirparlo también.</span></div>
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<b><span style="font-size: large;"><span lang="ES-TRAD">La pieza quirúrgica</span></span></b></div>
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<span lang="ES-TRAD"> </span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiQ82wRaO45FUfKXcikSLPYU2J_S1YAb4Wvg8ltfGDvjkmHokMNLGihUEO0chQlCiCR2_vtsCj5bU5iuLCwADq_JuYK4lU_1Ich8PsDIcCI-rTL5kqifKjm3hNsrp83vdU7BE7w/s1600/Clip+16.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="146" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiQ82wRaO45FUfKXcikSLPYU2J_S1YAb4Wvg8ltfGDvjkmHokMNLGihUEO0chQlCiCR2_vtsCj5bU5iuLCwADq_JuYK4lU_1Ich8PsDIcCI-rTL5kqifKjm3hNsrp83vdU7BE7w/s200/Clip+16.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> La pieza quirúrgica (<b>Fig. N</b></span><span lang="ES-TRAD"><b>° 14, 15 </b>y<b> 16</b>) </span><span lang="ES-TRAD">consistía en una tumoración de al menos 20 cm de diámetro, con un peso de 4 Kg y de aspecto heterogéneo (zonas sólidas y zonas quísticas con líquido en su interior). Sólo estaba unido al organismo por medio de un pedículo vascular que provenía del ovario derecho. Tumoraciones de este tipo pueden ser desde quistes de ovario hasta cáncer de ovario, pasando por teratomas ováricos. La pieza quirúrgica ha sido enviada a patología para su estudio y de acuerdo al resultado se dará un tratamiento posterior. Se ve al lado de esta tumoración un pequeño quiste ovárico izquierdo (pues fue extirpado del ovario izquierdo) que probablemente seguiría el mismo camino que el contralateral de no haberlo extirpado.</span></div>
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<span style="font-size: large;"><b><span lang="ES-TRAD">Comentario</span></b></span></div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj7IfNrgxV8V0a6mWKqqm8fOH9Xb8-INm-HkQufheYC4wbtpGVEsVqd8Je7Kds_LcTMIq3Q5dwzabp3GhX1pOu7KdcXlpRdZDfZpozu2YwCZhYD3yGRUptoBOZAl4eMx3DUHgms/s1600/Clip+17.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="143" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj7IfNrgxV8V0a6mWKqqm8fOH9Xb8-INm-HkQufheYC4wbtpGVEsVqd8Je7Kds_LcTMIq3Q5dwzabp3GhX1pOu7KdcXlpRdZDfZpozu2YwCZhYD3yGRUptoBOZAl4eMx3DUHgms/s200/Clip+17.jpg" width="200" /></a><span lang="ES-TRAD"> La <b>Fig. N° 17</b> nos muestra el abdomen del paciente antes de la cirugía y después de la misma. Nuevamente como en el caso previo, la cirugía abdominal no tiene como prioridad una finalidad estética sino curativa. Aunque el cambio estético es evidente este no es el objetivo de la foto ni de la cirugía. La idea de la foto es reflexionar sobre el efecto de masa que producía la tumoración sobre el abdomen de la paciente y la nueva hemodinamia vascular y patrón respiratorio que se generará en la paciente luego de la extirpación de tan enorme masa. La paciente podrá respirar mejor, los cambios hemodinámicos se harán sentir como una mejor capacidad oxigenatoria corporal que la paciente valorará como una mejor respiración y bienestar al momento de caminar y hacer sus actividades físicas. De más está mencionar que los beneficios alimentarios tendrán un gran impacto en la paciente, quien mostraba llenura precoz previamente a la cirugía por la compresión de la tumoración sobre el estómago y los intestinos. Ya en el segundo día post operatorio mejoró la ingesta de alimentos y refirió que había un adecuado pasaje de flatos. La paciente fue dada de alta sin complicaciones en el día post operatorio N° 5 sin complicaciones, con una mejoría en la parte respiratoria, cardiovascular, alimenticia y hasta en la marcha. La cirugía había sido un éxito.</span></div>
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<i><span lang="ES-TRAD">Luis Enrique Machicado Rivero</span></i></div>
</div>Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-60122270454531042792012-02-17T22:27:00.002-05:002012-03-08T18:40:38.145-05:00Hernias incisionales gigantes (de manejo difícil)<div style="text-align: justify;">
<object height="132" width="353"><embed src="http://www.goear.com/files/external.swf?file=002ce65" type="application/x-shockwave-flash" wmode="transparent" quality="high" width="353" height="132"></embed></object></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<i>Por Enrique Machicado R.</i></div>
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<br /></div>
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<br /></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhSNyZEFKkUY63fnaIGyFHyj7B8IGF2PIbwOA-HgKm1WxUUwXFSfPT_9a79lKtqfIDcBKLTIua3Ms1kluI6c5eK5pufWb6gDC3bBFy3tuObkmmfgpHwmyeUhMnklgneDQxgqL84/s1600/Clip_1.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; cssfloat: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="239" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhSNyZEFKkUY63fnaIGyFHyj7B8IGF2PIbwOA-HgKm1WxUUwXFSfPT_9a79lKtqfIDcBKLTIua3Ms1kluI6c5eK5pufWb6gDC3bBFy3tuObkmmfgpHwmyeUhMnklgneDQxgqL84/s320/Clip_1.jpg" width="320" yda="true" /></a><span style="font-size: small;">Luego de realizar una intervención quirúrgica abdominal, puede originarse en la cicatriz residual una hernia. Entiéndase el término </span>hernia como la salida de las vísceras a través de un defecto de pared abdominal. Las hernias pueden ser naturales (la hernia del ombligo o la hernia que aparece en la ingle en los varones) o artificial. Es artificial cuando se ha producido una incisión previamente, la mayoría de las veces por necesidad quirúrgica. Estas hernias reciben el nombre de <b>hernia incisional</b> (véase <b>Fig. N° 1</b>).</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
No todas las incisiones abdominales producen hernias incisionales. Hay factores relacionados con el tipo de cirugía, con el tipo de paciente y con el cirujano. Por ejemplo una cirugía de emergencia (por ejemplo una apendicitis o una herida por arma de fuego) implica una incisión de emergencia sobre un paciente no preparado para una intervención. El grado de contaminación de la pared abdominal (por ejemplo si el proyectil del arma de fuego ha atravesado el colon en varias zonas) determina si habrá o no infección luego de la cirugía. Se concluye que las cirugías de emergencia, en especial sobre áreas contaminadas se relacionan a una mayor posibilidad de formar una hernia incisional. El factor paciente es de suma importancia. Es diferente operar a un adolescente sano en buen estado nutricional, lo cual implica una excelente cicatrización; que operar a una persona mayor de 50 años, obeso y con diabetes y que por ende tiene una cicatrización deficiente. Por último el cirujano juega un rol de suma importancia pues debe decidir el tipo de incisión y elegir el material de cierre idóneo. Esto último es causa de debate corriente durante los pases de visita. Mi punto de vista al respecto se basa en lo publicado en meta análisis (estudios de gran valor científico para el médico): el cierre de línea media debe de ser contínuo y con material no absorbible o material absorbible a largo plazo (Maxon o PDS).</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
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<div style="font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<b><span style="font-size: large;">El caso</span></b></div>
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<div style="font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<div style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em; text-align: right;">
<img border="0" height="241" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjhoHJ0XBMarvCYLCjRHadoiz7QbtYrJDunNhDP2nNDTOl0To_UehKbaqdFnYCEe9evnoZbqXgvxaLrEMxJTqlyN-0_Woqk8D55IqX1sdT4yVWKrUDJ1Z7tCXa6-20fj6VZEj0d/s320/Clip_2.jpg" width="320" yda="true" /></div>
</div>
<div style="font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
En el año 2010 intervenimos en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza a una señora de 52 años de edad con un absceso de pared abdominal que estaba haciendo estragos en su organismo. Una infección de este tipo suele generar baja de la presión con disminución de la oxigenación de los tejidos, condición que conocemos como Choque o Shock, en este caso <b>shock</b> infeccioso o séptico. Al entrar a sala de operaciones lo hicimos por una incisión vertical y hallamos una colección purulenta que comprometía gran parte de la pared abdominal, rodeando esta colección o absceso se hallaba el epiplón u omentum (un elemento anatómico similar a una sábana que cubre los intestinos) y en el medio del absceso hallamos una espina de pescado. La espina de pescado puede atravesar el intestino sin provocar una perforación mayor y generar un absceso de pared abdominal. La contaminación era sumamente grave y el grado de infección nos hizo realizar un debridamiento amplio, realizando además de la incisión vertical una incisión horizontal y amputando parte de la pared abdominal que se encontraba infectada. Evidentemente realizamos <b>omentectomía</b> (extirpación del <b>epiplón</b>). A esta condición infecciosa grave la conocemos como<b> fasciitis necrotizante</b> pues la fascia o aponeurosis (vaina que envuelve a los músculos) se halla comprometida (etimológicamente inflamada pero en la práctica necrosada) por la infección. Por ese motivo el cierre de pared suele ser difícil y a veces la pared abdominal no se puede cerrar sino sólo disminuir el diámetro del defecto y cubrirlo con piel. este fue el caso de nuestra paciente. Se salvó pero quedó con un severo defecto de pared abdominal, pues no pudimos cerrarla del todo. El defecto más que cosmético era mecánico pues carecía de parte de la pared abdominal, tenía una hernia incisional. Si retrocedemos un poco evaluaremos que tenía varios factores de riesgo: mayor de 50 años, con choque, con infección de la zona operatoria y en un ambiente de emergencia. El defecto herniario era bastante grande y la piel que cubría el defecto (pues ya no tenía músculo) tenía asociados abscesos piogénicos crónicos en dos zonas. </div>
<div style="font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
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<div style="font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<b><span style="font-size: large;">La malla</span></b></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
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<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi4e8vdm3tWi5WM3HLvdlV3Y0sX6rZL_NAKxYQhyphenhyphenDAEZKBk0ZTA1l-hhfNsygEov9jfmgI5VrI60e5OdDw1hpBEXzFAAr7z5XbS_kDvo9mA0Yg1YWVaVPl-BsYFe-OfWTtEg0IA/s1600/Clip_3.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; cssfloat: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="243" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEi4e8vdm3tWi5WM3HLvdlV3Y0sX6rZL_NAKxYQhyphenhyphenDAEZKBk0ZTA1l-hhfNsygEov9jfmgI5VrI60e5OdDw1hpBEXzFAAr7z5XbS_kDvo9mA0Yg1YWVaVPl-BsYFe-OfWTtEg0IA/s320/Clip_3.jpg" width="320" yda="true" /></a>Este tipo de defectos se resuelve con una prótesis de pared abdominal que conocemos comúnmente como <b>malla</b>. Las mallas han evolucionado muchísimo en los últimos años y las más usadas son de Marlex o de Polipropileno. Lamentablemente estas mallas no cubren grandes defectos pues no deben estar en contacto con las vísceras de cavidad abdominal (intestinos) pues pueden de manera crónica provocar perforaciones y fístulas. En algunos casos excepcionales colocamos esta malla en contacto con el <b>epiplón</b>, el cual se encuentra delante de los intestinos y de esta manera la malla no queda en contacto con los intestinos. En nuestro caso, no había epiplón y requeríamos una malla. La solución: una malla de contacto visceral. Esta es una malla que puede estar en contacto con los intestinos pues tiene una cara lisa que se adosa a las vísceras y otra cara rugosa que termina en contacto con la pared abdominal o como parte de la pared abdominal. El grave problema con las mallas es que se deben colocar en un ambiente aséptico, esto es en un ambiente libre de contaminación y la paciente tenía dos zonas altamente infecciosas: los abscesos piogénicos crónicos que se pueden ver en la <b>Fig. N° 1</b>. Más en el caso de estas mallas que son de gran tamaño. Esta condición relativa se explica porque la malla generará una respuesta inflamatoria del organismo por ser un cuerpo extraño. Si a este cuerpo extraño le adicionamos una condición infecciosa las cosas se complican. Sin embargo con un manejo cuidadoso en sala de operaciones se podría extirpar las zonas contaminantes para trabajar la malla. Y eso fue lo que hicimos.</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
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<div style="font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b>La intervención</b></span></div>
<div style="font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhXIAKDRD-bFnShzsJ_k7E9VHkfxWBiCjk1ovhu-QBCFHQ5wLGIDdgfKObe2lMsKIcBw7edEqDpAO3k28NPMx5ScL-3D5Ks6SvPDKC67D7zFzYUNB8sP7uUfKXY_DPm-a51J4kM/s1600/Clip_4.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="241" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhXIAKDRD-bFnShzsJ_k7E9VHkfxWBiCjk1ovhu-QBCFHQ5wLGIDdgfKObe2lMsKIcBw7edEqDpAO3k28NPMx5ScL-3D5Ks6SvPDKC67D7zFzYUNB8sP7uUfKXY_DPm-a51J4kM/s320/Clip_4.jpg" width="320" yda="true" /></a></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
La <b>Fig.N° 1</b> nos muestra la pared abdominal de la paciente antes de ser intervenida quirúrgicamente. Se evidencia una gran cicatriz a través de la cual hay un efecto de masa, definido comúnmente por los pacientes como un “bulto”, en este caso que ocupa gran parte de la parte baja del abdomen. Se ven las zonas de los abscesos, a través de los cuales sale secreción purulenta de manera diaria. Se delimita a través de un óvalo la cavidad abdominal. Una vez realizada la incisión extirpamos la piel que estaba asociada a los abscesos crónicos e identificamos múltiples defectos de pared abdominal (orificios) los cuales unimos generando el defecto de pared abdominal que se ve en la <b>Fig. N° 2</b>. Por detrás de este gran defecto se encuentran las vísceras abdominales, las cuales se encontraban con <b>bridas y adherencias</b> por la operación previa. Estas bridas son como cordones y las adherencias como láminas fibrosas que se generan por la inflamación de la operación previa. Tanto bridas como adherencias se forman entre los órganos intraabdominales, por ejemplo entre la pared y las asas intestinales, generando de ahí su nombre (brida o adherencia parietoentérica). Liberamos estos defectos y realizamos con mucho cuidado una apendicectomía profiláctica, pues una vez puesta la malla las futuras enfermedades quirúrgicas abdominales serán de difícil manejo. Con la apendicectomía eliminamos ese riesgo de 7% que tiene la población general. Muchos cirujanos podrían sorprenderse por este hecho, pues la apendicectomía genera contaminación en el campo operatorio. Esa contaminación se reduce usando segundos campos y cambiándose de guantes tras el procedimiento. Tras liberar las bridas y adherencias, realizar la apendicectomía y cambiarnos los guantes, colocamos la malla de contacto visceral de 30 por 20 cm de modo que queda en contacto con los intestinos tal como se muestra en la <b>Fig. N° 3. </b><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjUi2XXpvl3DVQVKZ5pPX_BsNMiSz4WJEoYdXH6Pp4dJUhiTFxPDf9xPbwmpO6I339o3KkUUPDBRRqaQyNyJ4bo9EuyZgr687l6p6dovxdP4a_FmiPj9Y8Zro4TO1Oh9_-uiVmq/s1600/Clip_5.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; cssfloat: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="236" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjUi2XXpvl3DVQVKZ5pPX_BsNMiSz4WJEoYdXH6Pp4dJUhiTFxPDf9xPbwmpO6I339o3KkUUPDBRRqaQyNyJ4bo9EuyZgr687l6p6dovxdP4a_FmiPj9Y8Zro4TO1Oh9_-uiVmq/s320/Clip_5.jpg" width="320" yda="true" /></a> </div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD" style="line-height: 115%;">Posteriormente y con sutura de nylon fijamos la aponeurosis a la malla tratando de aproximarla sin generar tensión en los bordes, quedando inicialmente con se ve en la <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Fig. N° 4 </b> y finalmente en la <b>Fig. N° 5. </b>Como se aprecia en la <b>Fig. N° 5</b>, la zona aponeurótica faltante es relativamente grande y sobre todo se encuentra en el medio de la pared abdominal, es decir en la zona que soporta mayor tensión. Sólo las mallas garantizan actualmente una fuerza tensil necesaria como para mantener unida la pared abdominal. Otros aspecto a recalcar de esta figura es que la forma de la cavidad abdominal ha tomado una nueva conformación, esto es la conformación <i>cuasi </i>normal, luego de reparar la pared abdominal. De ser un óvalo con diámetro mayor en la vertical se convierte en un óvalo de diámetro mayor horizontal.</span></div>
<div style="font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<br /></div>
<div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhxoqnNuh10VsPzO-H1lyEsjmJKe84LCYCQCsEMl4gRBpaWcCw5-zhSdEDISuPyyOTCCnigp6qWiDopE9gvC7R3P6sLk7GFuJgcW6MSxi63j63ZxQ4BAMCV3FgKjx4ucyWt-cBW/s1600/Clip_6.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="242" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhxoqnNuh10VsPzO-H1lyEsjmJKe84LCYCQCsEMl4gRBpaWcCw5-zhSdEDISuPyyOTCCnigp6qWiDopE9gvC7R3P6sLk7GFuJgcW6MSxi63j63ZxQ4BAMCV3FgKjx4ucyWt-cBW/s320/Clip_6.jpg" width="320" yda="true" /></a></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<span lang="ES-TRAD" style="line-height: 115%;">Antes de cubrir la zona aponeurótica con la piel y el TCSC remanente se coloca un drenaje especial que aspira de manera continua las secreciones que se producen entre la zona aponeurótica y la grasa que la cubrirá. Este dren es al vacío de modo que genera una presión negativa. De no colocarlo las secreciones inflamatorias generadas por la cirugía misma y por la cara rugosa de la malla que queda en contacto con la grasa (TCSC) se unirían formando una colección conocida como <b>seroma</b>. Los seromas son colecciones estériles, no son infecciosas pero causan dolor y muchas veces se drenan de manera espontánea generando mucha ansiedad en el paciente que vé salir por la herida una secreción tipo té cargado. Además los seromas que no se drenan espontáneamente pueden infectarse. Por ello colocamos e</span><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 115%;">ste drenaje por succión negativa, conocido comercialmente como <b>Hemosuck, </b>el cual<b> </b>se utiliza hasta que la secreción diaria es menor a 30 cc o cuando nos acercamos a la primera semana, así no haya disminuido a menos de 30 cc la cantidad de secreciones. Este último acuerdo es debido a que luego de la semana la succión negativa hace que se perpetúen los niveles drenados y avece sinclusive que aumente el grado de secreción.</span></div>
<div style="font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
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<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjJ5Lx7d6tynfydgTkTGjMCYUDXu0le0oBkSMIOXj2S6pXNB36dCAkHideUovlaYryRpjNM2SJ5ss-YRTI2k6Ktmji4ChbFzPBOa5Sv5oM54VCVLOobpdZR2EPwuHn0Hq7UhmPr/s1600/Clip_7.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; cssfloat: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="237" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjJ5Lx7d6tynfydgTkTGjMCYUDXu0le0oBkSMIOXj2S6pXNB36dCAkHideUovlaYryRpjNM2SJ5ss-YRTI2k6Ktmji4ChbFzPBOa5Sv5oM54VCVLOobpdZR2EPwuHn0Hq7UhmPr/s320/Clip_7.jpg" width="320" yda="true" /></a><span lang="ES-TRAD" style="line-height: 115%;"> El problema final era cubrir este gran defecto con piel que ya no es funcional. Gran parte de la piel que cubría la cavidad abdominal tuvo que ser eliminada pues estaba vascularmente comprometida. Por tal motivo se creo un colgajo con la piel y el TCSC del lado derecho que cubriera el lado izquierdo. Sólo de esta manera se pudo cubrir de manera segura la malla y la zona aponeurótica. La finalidad de este colgajo no era estética sino funcional. Es importante mencionar en este apartado que la finalidad de esta cirugía no es estética sino anatómica, es decir volver a reconstruir la pared abdominal en la medida de lo posible. De no haberlo hecho es probable que en algún momento la paciente sufriera una complicación por la hernia incisional. Estas complicaciones van desde la obstrucción intestinal hasta la necrosis y gangrena intestinal y esto debido al atrapamiento de las asas intestinales en la zona herniaria. Imaginemos por un momento que tenemos un orificio en la pared abdominal de 10 cm ccubierto sólo por piel, lo que sucederá es que al mínimo pujo las asas intestinales y otras vísceras saldrán por ese orificio provocándonos dolor, nauseas, vómitos, mareos y otros síntomas, todos los cuales tenía la paciente por este defecto abdominal. El objetivo de la operación era entonces reconstruir la pared abdominal y luego de ello tratar de proteger la malla con el remanente de piel del que se dispuesiera. Ambos fueron retos que plantearon diversos consejos por parte del equipo quirúrgico del pabellón 6 II del Hospital Loayza y que llevaron a buen término la cirugía realizada (Ver <b>Fig. N° 8</b>).</span></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<span style="font-size: large;"><b>Comentario</b></span></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; font-family: Georgia, "Times New Roman", serif; text-align: justify;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiHKk4a2xuSvUZ_lKyNcht89Q3vZWw2-z0HEC2PUo5iF0iJ7fIFr5IeQOGTr7Hu-NE47ozqT3mm2XtCLWeZG5wS67E4_QzTLRcPWFedL7KC-anTSnYjNNiwzjO_2NqtbywCW8ov/s1600/Clip_8.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="224" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiHKk4a2xuSvUZ_lKyNcht89Q3vZWw2-z0HEC2PUo5iF0iJ7fIFr5IeQOGTr7Hu-NE47ozqT3mm2XtCLWeZG5wS67E4_QzTLRcPWFedL7KC-anTSnYjNNiwzjO_2NqtbywCW8ov/s320/Clip_8.jpg" width="320" /></a>Nuestra paciente ha evolucionado de manera favorable hasta el momento sin presentar ninguna complicación. Pronto le retiraremos el Hemosuck y es probable que haga seroma por lo cual estaremos atentos a fin de drenarlo en caso fuera necesario. Lo más importante para nosotros es que se siente bien, que ya no tiene molestias cuando se alimenta y que pese a que la cicatriz final es relativamente ortodoxa, la paciente se encuentra satisfecha a este respecto, pues entiende que era la única manera que teníamos para corregir el extenso defecto de pared abdominal.</div>
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<i>Luis Enrique Machicado Rivero</i></div>
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<br /></div>Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-69998640400712325492011-02-18T13:47:00.007-05:002012-03-08T18:59:44.084-05:00¿Qué es un absceso hepático?<object height="132" width="353"><embed src="http://www.goear.com/files/external.swf?file=7d5fd6c" type="application/x-shockwave-flash" wmode="transparent" quality="high" width="353" height="132"></embed></object><br />
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<i>Por Luis Enrique Machicado Rivero</i></div>
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<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh-eAIioDF7iuNA550y39v2p2enqIMFStB_uOwbN8GSOgrVnYlgOtr9OEu1sCcUD1UI7e41ynAJqFOQD7FzpvNnwObJVNXXoNth_dPXknIOlvudNWjInUP7F9OGGCH3QSeoC6g4/s1600/Clip_2.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="150" j6="true" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh-eAIioDF7iuNA550y39v2p2enqIMFStB_uOwbN8GSOgrVnYlgOtr9OEu1sCcUD1UI7e41ynAJqFOQD7FzpvNnwObJVNXXoNth_dPXknIOlvudNWjInUP7F9OGGCH3QSeoC6g4/s200/Clip_2.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig. N° 1</td></tr>
</tbody></table>
Un absceso hepático es una colección de caracter infeccioso alojado en el hígado. Clasicamente se han catalogado los abscesos infecciosos como aquellos que contienen bacterias (<i>piogénicos</i>) y aquellos que contienen parásitos (<i>amebianos</i>). Las bacterias que producen abscesos hepáticos piogénicos suelen ser intestinales o enterobacterias como <em>Escherichia coli, Kleibsiella sp, Enterobacter sp, etc. </em>También pueden ser bacterias como <em>Streptococcus faecalis </em>o <em>Bacteroides fragilis,</em> un patógeno anaerobio muy temido. Como veremos, a veces las bacterias del absceso hepático provienen de otras localizaciones que no son intestinales: foco pulmonar (neumonía), foco dérmico (piodermitis), foco urinario (infección urinaria). </div>
</div>
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
Antiguamente los abscesos hepáticos más frecuentes en paises en vías de desarrollo eran los abscesos hepáticos amebianos, los cuales se producían por una úlcera (lesión excavada) en el colon, la cual era producida por una ameba (un parásito) que genera disentería (diarrea con sangre). Esta ameba, destruye los tejidos de la mucosa colónica por el cual se le ha dado el nombre hystolítica - <i>destructora de tejidos</i> <i>(Entamoeba hystolítica</i>). Los abscesos hepáticos amebianos eran muy frecuentes en el Perú hace muchos años, pero su incidencia ha disminuido sustancialmente gracias a las políticas de salud. Son poco sintomáticos, a tal punto que a menudo se diagnosticaban de manera incidental al operar o cuando se practicaba un examen como la ecografía.</div>
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<br /></div>
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<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; margin-right: 1em; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj0Fd5NiQpakq6sDUzGExZ8kVivPO-30z-BNw1AabNYp7HGXkzKIhdTSruLegEfvWKqYcca9iV7QKheCf0O7XUszK_8VvPRbNmERF0qLHnJbRcFtB63kgY3MHa1lRqeG5lBhnkD/s1600/clip.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; cssfloat: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="146" j6="true" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj0Fd5NiQpakq6sDUzGExZ8kVivPO-30z-BNw1AabNYp7HGXkzKIhdTSruLegEfvWKqYcca9iV7QKheCf0O7XUszK_8VvPRbNmERF0qLHnJbRcFtB63kgY3MHa1lRqeG5lBhnkD/s200/clip.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig. N° 2</td></tr>
</tbody></table>
Los abscesos peligrosos son los piogénos, los cuales contienen bacterias que pueden provenir de diferentes partes del organismo. Como el hígado drena la bilis a través de la vía biliar, la cual puede estar contaminada con gérmenes, la primera causa de absceso es la obstrucción de esta vía, por ejemplo por un cálculo que obstruye la vía biliar (<i>coledocolitiasis </i>léanse entradas previas). Al retenerse la bilis con bacterias en la vía biliar se desencadena una <strong>colangitis </strong>que es la primera causa de abscesos hepáticos piogénicos. Pero los abscesos pueden provenir también de una vesícula inflamada (colecistitis aguda), de un traumatismo previo (hematoma hepático infectado o trauma direto por un objeto punzo cortante) o como en el caso de la <i>Entamoeba hystolítica</i> parte de una úlcera colónica o cualquier parte del intestino, viajando hacia el hígado a través de la vena tributaria principal del mismo: <b>la vena porta</b>. De esta forma una apendicitis aguda puede provocar abscesos hepáticos pues el drenaje venoso del apéndice cecal es via porta hacia el hígado.</div>
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<br /></div>
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Una causa rara de absceso hepático piogénico es que la bacteria viaje al hígado a través de la vía arterial. El hígado tiene un tributario vascular, <b>la arteria hepática</b>, a través de la cual se pueden sembrar abscesos hepáticos. De esta manera el abscesos se puede originar de un foco urinario (léase infección urinaria) o de un foco pulmonar (léase neumonía).</div>
</div>
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<br /></div>
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<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
Sea como fuere, una colección de bacterias en el hígado (absceso piogénico) se presenta clinicamente con fiebre, dolor abdominal en la parte superior derecha del abdomen, escalofríos y puede progresar a la baja de presión (hipotensión) y al compromiso oxigenatorio de otros órganos (choque o shock). De ahí que una vez diagnosticado, debe de ser tratado de inmediato. Y el tratamiento es el drenaje del absceso, el cual puede ser quirúrgico o intervencionista.</div>
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<b><span style="font-size: large;">EL CASO</span></b></div>
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<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; margin-left: 1em; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhoF8OPNA-xWM77PFwteWEQiUBkJ1gCVGdmUUR9-a-BEIFXYLfKTZFnyQ9KobLP7bNrQXWjkornjhXKi-Yu5Ut1fNtQkZ0MDdgDvLKYSE8YDzbzWyo7aMl4b47fYTZGrE58nT4p/s1600/Clip_3.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="151" j6="true" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhoF8OPNA-xWM77PFwteWEQiUBkJ1gCVGdmUUR9-a-BEIFXYLfKTZFnyQ9KobLP7bNrQXWjkornjhXKi-Yu5Ut1fNtQkZ0MDdgDvLKYSE8YDzbzWyo7aMl4b47fYTZGrE58nT4p/s200/Clip_3.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig. N° 3</td></tr>
</tbody></table>
Un paciente varón de 47 años, acude a la consulta por fiebre, dolor abdominal y anemia. El paciente, refiere baja de peso de 10 kilogramos en seis meses y se muestra pálido, con taquicardia (palpitaciones), muestra caries de manera moderada, dolor al palpar el abdomen y masa palpable a ese nivel. Se le solicita una tomografía abdominal (<strong>Fig. N° 1 </strong>y <strong>Fig. N° 2 </strong>) la cual muestra una masa de más o menos 20 cm de diámetro (el diámetro de una maceta mediana), de aspecto heterogéneo lo cual sugiere absceso hepático. Lo que no cuadraba era que al inyectar contraste (una sustancia que hace que el territorio hepático se incremente en intensidad imagenológica) y tomar la tomografía, se veía aumento de contraste al interior del absceso en forma de tabiques lo cual no es frecuente en abscesos hepáticos, sino en neoplasias. </div>
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<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjWmi_5lnT_Ej91v89VVixI744ZCgg6wqGvbhGwDagi90pXtSBrEqmik58hn1nv29EJ3pIDRHE5LemJ_hja12O6cDNTaidzhmzJeCfMrbhawsxp5Y1iusVroU_JV840hyck-6A6/s1600/Clip_4.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; cssfloat: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="151" j6="true" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjWmi_5lnT_Ej91v89VVixI744ZCgg6wqGvbhGwDagi90pXtSBrEqmik58hn1nv29EJ3pIDRHE5LemJ_hja12O6cDNTaidzhmzJeCfMrbhawsxp5Y1iusVroU_JV840hyck-6A6/s200/Clip_4.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig N° 4</td></tr>
</tbody></table>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<i>¿Porqué habría de ingresar contraste a una bolsa de bacterias?.</i> Ese contraste se observaba como un patrón trabeculado que se muestra en la segunda imagen de esta entrada. En esos casos pensamos en cáncer, pues el cáncer hepático presenta ese patrón y puede abscedarse. Por ello le pedimos una muestra de sangre que se llama <b>marcador tumoral. </b>El marcador tumoral no es otra cosa que una sustancia que es producida por un tumor y que nos podría orientar a la presencia del mismo. El valor del marcador tumoral es más pronóstico que diagnóstico, en caso de una neoplasia con marcadores tumorales elevados, el éxito se medirá en descenso del marcador tumoral. En nuestro paciente el marcador tumoral (Alfa feto proteina) salió negativo.</div>
</div>
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
<br /></div>
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<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjei89RN7sutfMYajbrlw8Hzmmz40CVjct2Wn1gUn5mFkTPt85QVtcIbc2ypYkwSgyyqrxNKjP4eCbkZi8s8KqfoAn5tECURHe4KVzKyItP9OpHpJwbWydFrd5Qyn3q9x9zW8wo/s1600/Clip_5.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="151" j6="true" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjei89RN7sutfMYajbrlw8Hzmmz40CVjct2Wn1gUn5mFkTPt85QVtcIbc2ypYkwSgyyqrxNKjP4eCbkZi8s8KqfoAn5tECURHe4KVzKyItP9OpHpJwbWydFrd5Qyn3q9x9zW8wo/s200/Clip_5.jpg" width="200" /></a>A esta altura, las opiniones estaban divididas. Yo pensaba que era un cancer abscedado, es decir una neoplasia sobreinfectada por sangrado debido al crecimeinto desordenado de las células cancerígenas. La baja de peso, la anemia y las imágenes con patrón trabeculado capatadoras de contraste a la tomografía avalaban mi opinión. Papá pensaba que era un absceso hepático, lo que no se definía era el origen del mismo. En el primer caso (neoplasia abscedada), el tratamiento es extirpar parte del hígado (<i>hepaectomía)</i> en el segundo se drena el absceso. Lo que hicimos fue acudir al radiólogo intervencionista.</div>
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<br /></div>
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<b><span style="font-size: large;">RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA</span></b></div>
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<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; text-align: right;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj71x8PwwWk7ECpRGzt5fJJFv9t8ciyC1cup-958rddh1BUXQKHqFW0_D_vakeGGDVX0dR1MVnu8HA-dZSzie3sSReNAQqR3raFMXa-4i6tPC4NhTnyHtGQAaWCy8I2cWYoa6dZ/s1600/Clip_6.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="151" j6="true" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj71x8PwwWk7ECpRGzt5fJJFv9t8ciyC1cup-958rddh1BUXQKHqFW0_D_vakeGGDVX0dR1MVnu8HA-dZSzie3sSReNAQqR3raFMXa-4i6tPC4NhTnyHtGQAaWCy8I2cWYoa6dZ/s200/Clip_6.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig. N° 5</td></tr>
</tbody></table>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
Una de las especialidades que más nos ayudan en el diagnóstico y tratamiento es la radiología intervencionista. Consiste en manejar una enfermedad por medio de métodos invasivos y dirigido por imágenes en tiempo real. Por ejemplo tras localizar una colección tomográfica, el radiólogo intervencionista puede dirigir una aguja hacia la zona de la colección y al menos obtener una muestra. En otros casos puede drenar la colección. En nuestro hospital contamos con el Dr. Roberto Cavero, experto en diagnóstico por imágenes e intervencionismo. El Dr. Cavero punzó al paciente obteniendo pus y material para biopsiar: salió negativo a neoplasia y procedimos a programar al paciente a sala de operaciones. </div>
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<b><span style="font-size: large;">LA CIRUGÍA</span></b></div>
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<br /></div>
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<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; text-align: left;"><tbody>
<tr><td style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhbPkNoaTTjoZucyGBsASdUZ3uSMEEsS5Ju1v1TnQ8Dim479Sq5Ce-z0wmRczlg-LiPDK4EpjySJJbV_98ceyS5aGT6q_LQqkQKOyoCtXO7uHFGLP3dON07uEBthGSEWPjtx0Cn/s1600/Clip_7.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; cssfloat: left; margin-bottom: 1em; margin-left: auto; margin-right: auto;"><img border="0" height="115" j6="true" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhbPkNoaTTjoZucyGBsASdUZ3uSMEEsS5Ju1v1TnQ8Dim479Sq5Ce-z0wmRczlg-LiPDK4EpjySJJbV_98ceyS5aGT6q_LQqkQKOyoCtXO7uHFGLP3dON07uEBthGSEWPjtx0Cn/s200/Clip_7.jpg" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig. N° 6</td></tr>
</tbody></table>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
Tras la incisión habitual por debajo del reborde costal (incision de Kocher), se evidenció líquido en la cavidad abdominal a predominio perihepático (alrededor del hígado) y un hígado bastante grande (hepatomegalia), el cual se relacionaba a un gran absceso hepático del cual se drenó dos litros de secreción purulenta <strong>(Fig. N° 3, 4 y 5</strong>)<strong>.</strong> No se evidenciaron lesiones nodulares en el resto del hígado o tumores que apoyaran la sospecha de cáncer. Evidentemente evaluamos las causas probables de absceso hepáticó: no había coledocolitiasis, ni colecistitis, ni lesiones intestinales que explicaran el problema. Antes de cerrar la cavidad abdominal, colocamos un dren de Jackson Pratt <strong>(Fig. N° 6</strong>)<strong>,</strong> el cual promueve una succión contínua de la cavidad residual donde estaba el absceso.</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<br /></div>
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</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
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<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
Por descarte, luego de evaluar todo en su conjunto, fueron las caries con mucha probabilidad las que provocaron un absceso dentario el cual por vía arterial llevó bacterias al hígado. El dentista del hospital nos confirmó los abscesos dentarios post cirugía y le administró tratamiento especilizado a nuestro paciente.</div>
</div>
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<i>Dr. Luis Enrique Machicado Rivero</i></div>
</div>Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-77118265333251668342011-02-14T18:32:00.017-05:002012-03-08T19:24:16.070-05:00¿Puede curarse el cáncer?<div>
<object height="132" width="353"><embed src="http://www.goear.com/files/external.swf?file=94c976a" type="application/x-shockwave-flash" wmode="transparent" quality="high" width="353" height="132"></embed></object><br />
<br />
<div align="justify" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<em>Por Luis Enrique Machicado Rivero</em><br />
</div>
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<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgDqLUp64H7M25xw9U0IHtEZP35HJ89Z5ZWJwssImwxqrc2GKccFQWiwj4uG-JINtdUihDdKCuROMllExOEVC_o_9-1LvQZkeqe4-1vems_mmClX2Sd8OF0lyyOydFdRaMAmCMH/s1600/cancer2%255B2%255D.jpg" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img alt="" border="0" height="200" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5574098929738485970" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgDqLUp64H7M25xw9U0IHtEZP35HJ89Z5ZWJwssImwxqrc2GKccFQWiwj4uG-JINtdUihDdKCuROMllExOEVC_o_9-1LvQZkeqe4-1vems_mmClX2Sd8OF0lyyOydFdRaMAmCMH/s200/cancer2%255B2%255D.jpg" style="float: right; height: 198px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 197px;" width="198" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig. N° 1</td></tr>
</tbody></table>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
El cáncer consiste en la proliferación sin control de células de un organismo debido a mutaciones. En su crecimiento desordenado pierden características de su estirpe genética, degeneran e invaden zonas que no le corresponden tanto a nivel local como a distancia. Por ejemplo, en el cáncer gástrico, las células cancerígenas de la mucosa (aquella zona expuesta constantemente al ácido gástrico), invaden en profundidad el estómago llegando al músculo y luego a la serosa. Si llegan a un vaso sanguíneo pueden viajar y originar un tumor secundario en zonas alejadas como pulmón o cerebro. Es como si algo dentro de nuestra casa empezara a crecer y en algún momento llegara a atravezar las paredes, los cuartos y luego salga hasta la calle. Podría inclusive empezar a crecer a varias cuadras de distancia. El problema mayor, es que consume recursos del propio organismo para este crecimiento (nutrientes). Por ejemplo una neoplasia maligna gástrica crece a expensas de las reservas lipídicas (grasa) y proteicas (músculo) del portador. De ahí que los pacientes con cáncer avanzado lucen desnutrición crónica.</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<br /></div>
</div>
<div align="justify" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
Si pudiésemos darnos cuenta a tiempo del crecimiento de estas células cancerígenas, podríamos curar el cáncer. Y aunque lamentablemente, lo más frecuente es encontrar el cáncer en estadíos avanzados (léase incurable), hay pacientes en los cuales se pueden hallar lesiones cancerígenas en estadíos tempranos, en cuyo caso el cáncer puede ser potencialmente curable. La curación del cáncer en nuestros tiempos implica casi siempre la extirpación quirúrgica del tumor antes que invada territorios vecinos o a distancia.</div>
</div>
<div align="justify" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
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<div align="justify" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
</div>
<div align="justify" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<strong><span style="font-size: 130%;">UN CASO DE EJEMPLO</span></strong> </div>
<div align="justify" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjWh54iNYhYgvbKN5o2XkbeF5jNRyGXMxZMujX3n-I2elLtULGf9K46_sqhPSkMqGCUZ1DSTkURpcCH4vuouC6YkiPqTgKIYFLdZO9_0O9nhTDx60z8-dzooFQFBbyJLUpKf9EG/s1600/Clip_13.jpg" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img alt="" border="0" height="143" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5573730755866697922" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjWh54iNYhYgvbKN5o2XkbeF5jNRyGXMxZMujX3n-I2elLtULGf9K46_sqhPSkMqGCUZ1DSTkURpcCH4vuouC6YkiPqTgKIYFLdZO9_0O9nhTDx60z8-dzooFQFBbyJLUpKf9EG/s200/Clip_13.jpg" style="float: left; height: 230px; margin: 0px 10px 10px 0px; width: 320px;" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig. N° 2</td></tr>
</tbody></table>
<br />
<div>
</div>
</div>
<div align="justify" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
Un paciente de 50 años, que nos visita por sangrado al realizar deposiciones, es estudiado en la consulta. Se le solicita una colonoscopía (observar el interior del colon por medio de una cámara de video). Se encuentra una lesión polipoidea (una elevación en la mucosa colónica), de aspecto benigno y hemorrágico, apenas se introduce el colonoscopio (15 cm del borde anal). Las imágenes por <strong>resonancia magnética(Fig. N° 2)</strong> muestran una lesión polipoidea en la luz del recto y ninguna evidencia de invasión local o a distancia (por ejemplo lesiones hepáticas). De haberse hallado estas imágenes en zonas alejadas como el hígado por ejemplo, hubiésemos hablado de <em>metástasis</em>, lo cual implica un mal pronóstico y un promedio de vida de no más de un año en la mayoría de los casos.</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<br /></div>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjYI-UlTq1lYncPql5dxwIR-CKt-mRA0YJMIVHv7ORhn6Jj2NIaVCrl9eHqEca-XAKfNd6MLxqlyF7ku8FBNdY9tE-0il4-gPF67TIq-AJEI-cxVuU02TJY9ybHmGXleIzvDpbu/s1600/Clip_14.jpg" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img alt="" border="0" height="129" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5574098655670538210" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjYI-UlTq1lYncPql5dxwIR-CKt-mRA0YJMIVHv7ORhn6Jj2NIaVCrl9eHqEca-XAKfNd6MLxqlyF7ku8FBNdY9tE-0il4-gPF67TIq-AJEI-cxVuU02TJY9ybHmGXleIzvDpbu/s200/Clip_14.jpg" style="float: right; height: 207px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 320px;" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig. N° 3</td></tr>
</tbody></table>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
En nuestro paciente en cambio, la lesión se mostraba potencialmente extirpable, el problema era lo bajo de la lesión (muy cercano al ano). El cáncer rectal es tratado muchas veces con resección del recto y del ano, tras lo cual se realiza una colostomía definitiva: el colon que queda se aboca al abdomen y el paciente hace sus deposiciones a ese nivel. Esta colostomía es de por vida y se llama <em>colostomía definitiva </em><strong>(Fig, N° 3). </strong>Está de más decir que las colostomías definitivas se convierten en un tormento psicológico y social para el paciente.</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<br /></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
En un paciente joven, como en nuestro caso, en quien se pretende realizar una resección curativa, dejar una colostomía definitiva, curaría el cáncer pero no otorgaría la calidad de vida que desearíamos por ejemplo a un familiar. Nos planteamos entonces: </div>
</div>
<div align="justify" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<br /></div>
<div align="justify" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<ol>
<li><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
Resecar el recto con el cáncer incluido lo más bajo que se pueda (incluyendo recto "sano" al menos a tres centímetros de la lesión y dejándole 12 cm de recto)</div>
</li>
<li><div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
Volver a unir el cólon con el recto en la parte baja y no dejar colostomía.</div>
</li>
</ol>
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
<strong><span style="font-size: 130%;">EL PLAN DE LA CIRUGIA</span></strong> </div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhuYTcEzeoOCHuMYbo3gQjLM34jS974L9cgRjEQOdUjBAUaXqltaRf0KfLJbQiD5sJpcggpHKaSnJ2uxdjjDay00cgcTlkGK94xOkerfL5yLIJsrIuK0eL5xAPbvoN4mXGozwAL/s1600/Clip_11.jpg" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img alt="" border="0" height="129" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5573711888991806674" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhuYTcEzeoOCHuMYbo3gQjLM34jS974L9cgRjEQOdUjBAUaXqltaRf0KfLJbQiD5sJpcggpHKaSnJ2uxdjjDay00cgcTlkGK94xOkerfL5yLIJsrIuK0eL5xAPbvoN4mXGozwAL/s200/Clip_11.jpg" style="float: right; height: 226px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 350px;" width="200" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig. N° 4</td></tr>
</tbody></table>
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
Al iniciar la cirugía, sabíamos que el colonoscopio no es exacto para medir la distancia entre la lesión y el borde anal. Por ejemplo, puede informarse que hay una lesión a 15 cm, cuando en realidad está a diez cm y en regiones como el recto estos márgenes de error son bastante preocupantes para el cirujano tratante. Por ejemplo, una lesión muy baja, a 8 cm del borde anal, teniendo en cuenta que debemos bajar al menos 3 cm por debajo de la lesión en la operación, significaría tener que resecar todo el recto y dejar al paciente con una colostomía definitiva.</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: left;">
<strong><span style="font-size: 130%;">EL MOMENTO QUIRURGICO</span></strong></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj71DJRlAf3Gylhf4FwX1_bgmtjHL7u7Q85rs8YK4TK-2DEkJcdOXTju_DTEWPtJNwdqWWVFnBm331DGXlMXpxjTiDnc8J7oOhW7ymrB_Q_wAQ2DOuRr0PtEqhH2fP_wG0A1l5l/s1600/Clip_12.jpg" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5574089617480262610" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj71DJRlAf3Gylhf4FwX1_bgmtjHL7u7Q85rs8YK4TK-2DEkJcdOXTju_DTEWPtJNwdqWWVFnBm331DGXlMXpxjTiDnc8J7oOhW7ymrB_Q_wAQ2DOuRr0PtEqhH2fP_wG0A1l5l/s320/Clip_12.jpg" style="float: left; height: 239px; margin: 0px 10px 10px 0px; width: 320px;" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig. N° 5</td></tr>
</tbody></table>
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
Tal como lo esperábamos, hallamos la lesión a sólo 10 cm del borde anal <strong>(Fig. N° 4 y 5).</strong> Debíamos por tanto resecar hasta dejar prácticamente unos pocos centímetros de recto. Logramos resecar el tumor, con todo su componente vascular y linfático. Posteriormente volvimos a unir el colon (el cual se movilizó de su posición habitual) con el recto, usando una sutura mecánica. Este procedimiento lo denominamos <em>anastomosis colo rectal </em>con sutura mecánica. Lo realizamos hace 10 días. De haber estado tan sólo dos centímetros más abajo, se hubiese podido extirpar la lesión, pero no se hubiese podido unir el intestino de nuevo. Se hubiese tenido que dejar una colostomía definitiva, la cual se hubiese colocado hacia el lado izquierdo del paciente, con una clausura del ano posterior (el paciente queda sin ano).</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
En cambio, con la anastomosis colo rectal, se evita hacer una colostomía definitiva y se permite que el paciente continúe con una vida casi normal (luego de una cirugía de este tipo, nada vuelve a ser completamente <strong>normal</strong> como antes). El paciente podrá en el futuro realizar las deposiciones por el ano, el cual ha quedado <em>in situ</em>. </div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEifpO-oy1XdGtidh9RM6reglKs1Cz41LCGeTxWEYDf5mWbQi_MDp_oJTkVaU8EHIWy1NKnAAGQnO7UUPPqUYLX1EDopQdgkzpZS5dhorJYTgpxcLk0xgoaB2ZzHF7kRxfjXdMwY/s1600/Clip_10.jpg" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5573706082611319922" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEifpO-oy1XdGtidh9RM6reglKs1Cz41LCGeTxWEYDf5mWbQi_MDp_oJTkVaU8EHIWy1NKnAAGQnO7UUPPqUYLX1EDopQdgkzpZS5dhorJYTgpxcLk0xgoaB2ZzHF7kRxfjXdMwY/s320/Clip_10.jpg" style="float: left; height: 231px; margin: 0px 10px 10px 0px; width: 320px;" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig. N° 6</td></tr>
</tbody></table>
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
A la fecha la cirugía ha sido un éxito en términos técnicos: el paciente no ha presentado complicaciones tempranas (sangrado) ni a mediano plazo (apertura de la anastomosis o <em>deshicencia de anastomosis</em>), ya ha haecho deposiciones y come de manera normal.</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: justify;">
Lamentablemente, en términos oncológicos, no se puede cantar victoria tan pronto. Si bien el examen patológico del especimen del paciente es de buen pronóstico, el cáncer es una enfermedad que se expresa a un nivel celular y podría recidivar (reaparecer). Al momento de resecar la pieza operatoria, no vemos celularidad, sino que resecamos de manera radical el especimen anatómico: se extirpa el recto, la grasa que lo circunda, los vasos sanguineos arteriales y venosos asociados y el componente linfático. De esa manera, se intenta resecar todas las células cancerígenas. Pero pueden quedar células <em>in situ </em>y es por ello que se debe de seguir al paciente al menos cinco años, con seguimiento tomográfico y laboratorial, para poder dar el diagnóstico final al término del lustro de seguimiento: paciente curado.</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: right;">
<br /></div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; text-align: right;">
<em>Dr. Luis Enrique Machicado Rivero</em></div>
</div>
<div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: center;">
</div>Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-38001765083958747072011-02-06T23:42:00.004-05:002012-03-08T19:31:27.559-05:00Si mi médico me dice que tengo una hernia, ¿debo operármela?<object height="132" width="353"><embed src="http://www.goear.com/files/external.swf?file=fd2a5a6" type="application/x-shockwave-flash" wmode="transparent" quality="high" width="353" height="132"></embed></object><br />
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<div align="justify">
<em></em> </div>
<div align="justify">
<em>Por Luis Enrique Machicado R.</em></div>
<div align="justify">
<br />
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
Existen diferentes tipos de hernias: hernias lumbares, hernias cerebelosas, hernias de pared abdominal, etc. Una hernia consiste en una porción de algún tejido que protruye a través de un orificio natural. Así por ejemplo en las hernias de pared abdominal, las cuales son muy comunes, podría protruir a través del ombligo (<em>cicatriz umbilical</em>) una víscera como el intestino delgado, el colon o el epiplon. Las hernias de pared abdominal son de manejo urgente, pues se pueden complicar en cualquier momento pues el contenido abdominal, por ejemplo el intestino delgado, se puede quedar atrapado (incarcerado) en el orificio herniario y con las horas perder su vascularización (infarto intestinal o estragulamiento). La sola complicación, requiere manejo quirúrgico que muchas veces no contempla curar la hernia, sino solucionar, valga la redundancia, la complicación.</div>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<br /></div>
</div>
<div align="justify" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: right; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhkmpOyO0UtUX8JHGE-eGT59LGi_1reru6AVD0FJnZZxKVjZL34OcfDQGlOzCOBWIhpqnnmsMTiSvtyf2DFcu4QTJBy7B8lHJUN7159G0mxHTYBhPWJx3BBJ6A27s98cdV2m1KU/s1600/Clip_9.jpg" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5570821951387580786" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhkmpOyO0UtUX8JHGE-eGT59LGi_1reru6AVD0FJnZZxKVjZL34OcfDQGlOzCOBWIhpqnnmsMTiSvtyf2DFcu4QTJBy7B8lHJUN7159G0mxHTYBhPWJx3BBJ6A27s98cdV2m1KU/s320/Clip_9.jpg" style="float: right; height: 240px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 320px;" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig. N° 1</td></tr>
</tbody></table>
<div style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
Las hernias más frecuentes de pared abdominal son las hernias de la ingle (<em>hernias inguinales</em>) <strong>(Fig. N° 1).</strong> El inicio de la enfermedad es un pequeño bulto que el paciente refiere en la región inguinal, el cual aparece a las maniobras de pujo y retorna a la cavidad abdominal manualmente o espontáneamente. El paciente refiere que aumenta con el tiempo. La persona responsable, acude en estas circunstancias al cirujano. Cuando se deja pasar el tiempo, aumenta el riesgo de la complicación: el contenido de la hernia puede salir y no regresar a la cavidad, ni siquiera forzándola. Esto se conoce como hernia incarcerada. En tan sólo cuatro horas, ese atrapamiento del contenido herniario podría provocar primero la isquemia y luego la necrosis del órgano que protruye a través del anillo herniario por falta de flujo. En otras palabras si es portador de una hernia inguinal y esta queda atrapada, acuda de inmediato a su cirujano. Mejor aún si tiene usted una hernia inguinal, no espere que se complique y acuda a su cirujano para realizar la cura quirúrgica de la hernia de pared abdominal (sea inguinal, umbilical, epigástrica, etc).</div>
</div>
<div align="justify">
</div>
<br />
<div align="justify">
<strong><span style="font-size: large;">Comentario</span></strong></div>
<div align="justify">
<br />
Las hernias inguinales fueron la causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado hasta el siglo XIX. La revolución de la cirugía abdominal indujo un nuevo problema causante de las obstrucciones: las bridas y adherencias. La obstrucción intestinal que sigue a una hernia se debe justamente a que un segmento del intestino queda atrapado en el saco herniario (<em>hernia incarcerada</em>). Al no pasar el contenido intestinal hacia el colon, este se acumula provocando un movimiento peristáltico bastante brusco por el intestino, a fin de vencer la obstrucción. La traducción en el paciente son los cólicos y los ruidos metálicos que el médico halla al examen físico. Cuando la capacidad del intestino y del estómago es rebasada por el líquido del tracto gastrointestinal se producen vómitos, momento en que ya el paciente nota distensión del abdomen. </div>
<br />
<br />
<div align="justify">
</div>
<br />
<table cellpadding="0" cellspacing="0" class="tr-caption-container" style="float: left; text-align: center;"><tbody>
<tr><td style="text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEixTV09ORK-wefjOaByVmsDstgLKsisr4BLTIbjogqJqhng5ZWvEuDV3-dGH6fOfAHC9dapJD_T-blOX2-mfnjHVzAQQclLEmtCw6iM7yJ_lLX3ppsdPkLYr3aEnr0Gr505eKOR/s1600/Clip_8.jpg" style="margin-left: auto; margin-right: auto;"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5570819763057657778" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEixTV09ORK-wefjOaByVmsDstgLKsisr4BLTIbjogqJqhng5ZWvEuDV3-dGH6fOfAHC9dapJD_T-blOX2-mfnjHVzAQQclLEmtCw6iM7yJ_lLX3ppsdPkLYr3aEnr0Gr505eKOR/s320/Clip_8.jpg" style="float: left; height: 240px; margin: 0px 10px 10px 0px; width: 320px;" /></a></td></tr>
<tr><td class="tr-caption" style="text-align: center;">Fig. N° 2</td></tr>
</tbody></table>
<div align="justify" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
Sin embargo hay un grupo de los pacientes con hernia inguinal complicada (<em>incarcerada</em>) que no presentan obstrucción. En estos pacientes sólo parte de la luz del tubo intestinal ingresa al saco herniario <strong>(Fig. N° 2)</strong><strong>,</strong> como se aprecia en el gráfico. Ese fenómeno fue descrito por Richter en 1785, época en que las hernias eran curadas con un hierro candente para provocar fibrosis de la zona. Tenga en cuenta que esa época aún no se desarrollaba la anestesia (1848), de lo que se deduce que dicho tratamiento debió haber sido muy doloroso. </div>
<div align="justify" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none;">
<br /></div>
<div style="text-align: right;">
<em>Dr. Luis Enrique Machicado Rivero</em></div>
</div>Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-82336224703362944142011-02-06T18:50:00.013-05:002012-03-08T19:33:10.849-05:00¿Cuál es la complicación más seria que podría suceder por cálculos vesiculares?<object height="132" width="353"><embed src="http://www.goear.com/files/external.swf?file=6a89ef6" type="application/x-shockwave-flash" wmode="transparent" quality="high" width="353" height="132"></embed></object><br />
<div>
<em>Por Luis Enrique Machicado Rivero</em><br />
<br /></div>
<div align="justify">
A propósito de un caso que operamos la semana pasada, un paciente varón de 40 años de edad con conocimiento de haber sido diagnosticado de cálculos vesiculares, llegó<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjNC0C0MLonvF4QbbQr7zIi1uyRw8vyiRzX3-HIRIuHiSUt2ZPJmbmESJ4X2aC_sWdfVXv9K4c7ToKjiDqs_ByM-Dw37clF2fnXQgm2Sb6BWXuY1V9N4jfXW8UE1J7M1jjaqo_M/s1600/Clip_6.jpg"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5570734715764113650" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjNC0C0MLonvF4QbbQr7zIi1uyRw8vyiRzX3-HIRIuHiSUt2ZPJmbmESJ4X2aC_sWdfVXv9K4c7ToKjiDqs_ByM-Dw37clF2fnXQgm2Sb6BWXuY1V9N4jfXW8UE1J7M1jjaqo_M/s320/Clip_6.jpg" style="cursor: hand; float: right; height: 225px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 320px;" /></a> a la emergencia del hospital y estuvo seis semanas hospitalizado por una complicación derivada de los cálculos vesiculares denominada <strong>pancreatitis aguda</strong>. Sucede que cuando los cálculos vesiculares descienden por el colédoco (ver publicaciones previas) obstruye el flujo normal de bilis. En la parte distal el colédoco se relaciona con el ducto de secreción de las enzimas pancreáticas digestivas, denominado Wirsung (véase imagen de la derecha). Cuando se obstruye la bilis, se obstruye el Wirsung y las enzimas pancreáticas se activanm provocando una digestión patológica del páncreas. Aquello se denomina pancreatits, la cual puede ser leve o severa. No hay un estadío intermedio.</div>
<div align="justify">
</div>
<div>
<br /></div>
<div align="justify">
<br />
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiSXs85fy9bh4YMrw6Qr0nGit23eh1rdivL6riSxRFXRk_eZFa87qVqQ8yx7nW9Qwuk0hdu6EgwncD2Fu6Dp6R3r0ekExdFnX-yFomHPln9KVloYCTJms3qW5qodwHlQp0fnhBR/s1600/Clip_7.jpg"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5570738462419791938" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiSXs85fy9bh4YMrw6Qr0nGit23eh1rdivL6riSxRFXRk_eZFa87qVqQ8yx7nW9Qwuk0hdu6EgwncD2Fu6Dp6R3r0ekExdFnX-yFomHPln9KVloYCTJms3qW5qodwHlQp0fnhBR/s320/Clip_7.jpg" style="cursor: hand; float: left; height: 240px; margin: 0px 10px 10px 0px; width: 320px;" /></a></div>
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El paciente referido presentó la forma severa, la cual se <a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjD952pNweg1LCP6tencW6nm5qx4j4a7BdWW4NHb_g0JJW6sXHZYB7r3s2b1i39qcyw-PMUqdA-qzOoPQbbYghs1pUDv244CA4ZOlU2YS4pJ2Byo4sEdDpeceYVnnqcDDt5T1Lz/s1600/Imagen0048.jpg"></a>correlaciona con necrosis o infarto pancreático de más de 30% del tejido pancreático. Eso ocurre en las primeras 72 horas de iniciada la pancreatitis. El problema es que el páncreas se loca<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjNo-tYNngBVCIUAK80PDFdLr2SSj4JT_WNC5ryEaccTd-sBdLlDHqDr8aW2xbELdYtXMr-dxy8SvKPBu27xG_BsbgFhEKBijRgoyifEsEF3SJEdhUmC_x4rQxw6P0H1zitin4T/s1600/Clip_7.jpg"></a>liza por detrás del colon, el cual como sabemos contiene múltiples micro organismos infecciosos (bacterias principalmente). Cuando hay necrosis pancreática, hay un riesgo incrementado de infección de esa zona (véase la fotografía del paciente intervenido a la izquierda). La infección se presenta alrededor de la tercera o cuarta semana de iniciado el proceso. Operamos a este paciente por emergencia, pues su estado se complicó con una infección severa, encontrando un absceso pancreático y una necrosis pancreática de casi 100% del páncreas. Extirpamos la totalidad del tejido pancreático como se muestra en la imagen. Hacia el cuarto día post operatorio la evolución fue satisfactoria, por lo cual se inició nutrición (a través de una sonda que ingresa por la niz y se dirige diectamente al intestino - <em>sonda nasoyeyunal</em>). Esta mejoría se debe en gran medida por la juventud del paciente y por la intervención en el momento preciso. </div>
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgFo07b2OJvPUgPQvHzpb3xiKUJ0vt9eSPw2f0XxJPV6sS08P55CGjLs4yJLqhhjizv9HQfiNUiCYNSjMzV2iovHRRYebHs9zrHdhrrlZ6Zs3N5U9BNKg0I2KOizASkGj1VD1zr/s1600/Clip_15.jpg"></a></div>
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<strong><span style="font-size: 130%;"></span></strong></div>
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<strong><span style="font-size: large;">¿En que consiste al operación?</span></strong><br />
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<strong><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgFo07b2OJvPUgPQvHzpb3xiKUJ0vt9eSPw2f0XxJPV6sS08P55CGjLs4yJLqhhjizv9HQfiNUiCYNSjMzV2iovHRRYebHs9zrHdhrrlZ6Zs3N5U9BNKg0I2KOizASkGj1VD1zr/s1600/Clip_15.jpg"></a></strong></div>
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La operación consiste en extirpar el tejido pancreático necrosado y colocar un sistema de drenaje como se explica en la figura. Sucede que el territorio de la celda pancreática es una zona peligrosa: por detrás está la vena porta y la aorta. Cuando esa zona está inflamada, el acceso es mucho más difícil. Antes de e<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgFo07b2OJvPUgPQvHzpb3xiKUJ0vt9eSPw2f0XxJPV6sS08P55CGjLs4yJLqhhjizv9HQfiNUiCYNSjMzV2iovHRRYebHs9zrHdhrrlZ6Zs3N5U9BNKg0I2KOizASkGj1VD1zr/s1600/Clip_15.jpg"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5574115071831092098" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgFo07b2OJvPUgPQvHzpb3xiKUJ0vt9eSPw2f0XxJPV6sS08P55CGjLs4yJLqhhjizv9HQfiNUiCYNSjMzV2iovHRRYebHs9zrHdhrrlZ6Zs3N5U9BNKg0I2KOizASkGj1VD1zr/s320/Clip_15.jpg" style="cursor: hand; float: left; height: 240px; margin: 0px 10px 10px 0px; width: 320px;" /></a>ntrar a sala de operaciones le pedimos a los familiares que recen fervorosamente y sin lugar a dudas el señor estuvo con nosotros en la cirugía. Lo digo con el pleno convencimiento, pues el paciente actualmente se encuentra consumiendo alimentos por vía oral y no ha desarrollado ninguna complicación: no ha sangrado en el post operatorio, no ha presentado sepsis nuevamente, no se ha requerido una nueva reintervención y como se explica posteriormente aparentemente no desarrollará diabetes. </div>
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El sistema de irrigación es contínuo y otorga limpieza de la celda pancreática las 24 horas del día. Todos los días vamos a curarlo y cambiamos la dirección del sistema como se explica en la figura adjunta. Hemos tenido experiencias con pacientes como el que se presenta en más de veinte oportunidades y aunque algunos han presentado complicacones, no hemos tenido mortalidad con este procedimiento.</div>
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<strong><span style="font-size: large;">¿Se puede vivir sin páncreas?</span></strong><br />
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Sí, se puede vivir sin páncreas, pero el páncreas produce insulina, hormona que regula el azucar del cuerpo y al no tenerlo el paciente desarrollaría con mucha probabilidad diabetes. Sin embargo, aunque parezca irónico, este es un mal menor ya que la mortalidad del procedimiento que se realizó bordea en los mejores centros americanos el 20% (J Am Coll Surg, 2009, Dec: 209 (6): 712-9). En otras palabras, es mejor sobrevivir diabético que fallecer.</div>
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Sin embargo de manera extraordinaria, el paciente que inicialmente exhibiera registros altos de azucar (glucosa) en sangre, lo cual nos hizo pensar en diabetes, presenta actualmente (a dos semanas de intervenido) niveles normales de glicemia. Basta sólo 5% de tejido pancreeático viable para que se garantize una buena regulación de la glucosa en sangre.</div>
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<br />
<strong><span style="font-size: large;">Comentario</span></strong><br />
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La complicación más seria de la colelitiasis (cálculos en la vesícula biliar) es la <strong>pancreatitis aguda severa con necrosis infectada</strong>. Cuando se presenta el tratamiento es quirúrgico y la mortalidad alta luego del procedimiento. Si el paciente sobrevive, las complicaciones están a la orden del día. Por cierto, en condiciones tales como aquellas, no está indicado extirpar la vesícula biliar pues los minutos cuentan en sala de operaciones con un pacientes con esta complicación. La colecistectomía se deja para un segundo tiempo quirúrgico meses depués si el paciente sobrevive. Por este motivo cuando un paciente nos pregunta si debe operarse la vesícula biliar porque tiene cálculos le pongo este ejemplo extremo, pues nadie garantiza que el debut sea con esta terrible complicación.<br />
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<em>Dr. Luis Enrique Machicado Rivero</em></div>Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-33006038399582491672011-01-28T20:25:00.011-05:002012-03-08T19:35:42.635-05:00¿Me dará apendicitis?<object height="132" width="353"><embed src="http://www.goear.com/files/external.swf?file=4a5622e" type="application/x-shockwave-flash" wmode="transparent" quality="high" width="353" height="132"></embed></object><br />
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<strong><em>Por Luis Enrique Machicado R.</em></strong><br />
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<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiNkXRMH55KAo5wuZBfRaCoJalL2aaClFpEdhnJpU_fR4twVk00exqLlaZRnM9A5ds6fBQ_LmT56LzACPpawXfnoMa4OkINLuwZsv3EWtlzIWM0BPEv-zAYXQITG7e7LczNCa_Q/s1600/Clip_5.jpg"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5567422432247796258" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiNkXRMH55KAo5wuZBfRaCoJalL2aaClFpEdhnJpU_fR4twVk00exqLlaZRnM9A5ds6fBQ_LmT56LzACPpawXfnoMa4OkINLuwZsv3EWtlzIWM0BPEv-zAYXQITG7e7LczNCa_Q/s320/Clip_5.jpg" style="cursor: hand; float: right; height: 230px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 320px;" /></a><br />
<br />
La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice cecal, el cuál es la porción inicial del intestino grueso. De cien pacientes con apendicitis, setenta tienen como causa común la presencia de un fecalito (una impactación de contenido fecal en la luz del apéndice) o la hipertrofia del tejido inmunitario de la luz apendicular (tejido linfoideo). Sea uno u otro, obstruyen la luz del apéndice, el cual es un conducto ciego como un pasaje sin salida, de aproximadamente 7 centímetros.<br />
<br />
No se puede saber qué pacientes van a desarrollar apendicitis aguda, pero si se sabe que es frecuente en poblaciones jóvenes desde los 12 hasta los 35 años. No hay diferencias entre varones o mujeres, pero si se sabe que es más difícil de diferenciar en mujeres por la presencia de otros órganos que pueden inflamarse en la localización del apéndice cecal (ovarios y trompa de falopio).<br />
<br />
Las dietas pobres en fibras, con alto contenido graso (dietas occidentales) se asocian a una mayor probabilidad de formación de coprolitos, los cuales desencadenan la apendicitis.<br />
<br />
Todos estos factores asociados, dán una posibilidad de tener una apendicitis del 7% en la población mundial.<br />
<br />
<strong><span style="font-size: 130%;">Comentario<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiX-eTz0Z2QfrTUHBA3fSN8Ae73JS-NYHxP25g6E7ywBM5Ev_Wpm4j3unCv1ZNkSd8Puv6SB9YWpVxKBFT4BlQcUp36QzJhgkIE7sexqkOsDkmtecSic4FyPJdMGedo3Rqo1eGp/s1600/Clip_4.jpg"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5567419855956160850" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiX-eTz0Z2QfrTUHBA3fSN8Ae73JS-NYHxP25g6E7ywBM5Ev_Wpm4j3unCv1ZNkSd8Puv6SB9YWpVxKBFT4BlQcUp36QzJhgkIE7sexqkOsDkmtecSic4FyPJdMGedo3Rqo1eGp/s320/Clip_4.jpg" style="cursor: hand; float: right; height: 299px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 320px;" /></a></span></strong><br />
<br />
Una cuestión que entre los médicos es poco comentado es que la apendicitis se asocia a una posición infrecuente del apéndice cecal. La posición normal del apéndice cecal es por detras del colon (retrocecal) y esto es debido a la rotación del colon en la etapa embionaria. La posición retrocecal no se asocia a apendicitis aguda por cuanto la luz se encuentra orientada hacia atrás, haciendo que funcione como una válvula. De ahí que se viene apoyando la teoría de una función inmunitaria del apéndice cecal: al ingreso del colon se captaría el contenido intestinal por el apéndice cecal y se establecería a partir del mismo una respuesta inmune.<br />
<br />
<br />
Una malrotación intestinal leve (es decir un problema congénito) ubicaría al apéndice fuera de su localización normal (por ejemplo pélvica o por delante del ileon). Cuando operamos a pacientes con apendicitis lo infrecuente es hallar la posición retrocecal, siendo en nuestro medio las localizaciones pre ileales más prevalente. Por ello, la apendicitis aguda es un problema secundario a la malrotación intestinal, la cual suele ser frecuente. Si queremos saber si tenemos riesgo de apendicitis aguda por malrotación, un estudio de imágenes (enema contrastado) o una colonoscopía podría servir para conocer la posición del apéndice cecal, entendiendo que si se halla una posición retrocecal, la apendicitis aguda sería de menor incidencia.<br />
<br />
<em>Dr. Luis Enrique Machicado Rivero</em></div>Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-53899156223455329542011-01-28T17:59:00.011-05:002012-03-08T19:51:54.868-05:00¿Debo operarme la vesícula si tengo cálculos?<object height="132" width="353"><embed src="http://www.goear.com/files/external.swf?file=6a89ef6" type="application/x-shockwave-flash" wmode="transparent" quality="high" width="353" height="132"></embed></object><br />
<div align="right">
<strong><em>Por Enrique Machicado R.</em></strong></div>
<div align="right">
<br />
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEia8Lml1vEkNIkqHFShCda0XUmdUhnkoN8TmNqFO9wG_B-LPBNJHgRa_iz4niBUxVoZuhacVahPYQnoxjQRmHjGqNoB30RdPIGgmglKDSrIXm-RmkNfo8-c2L0FiYoyRHyIyhA-/s1600/Clip_2.jpg"><span style="font-size: 180%;"><strong><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5567392248914332530" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEia8Lml1vEkNIkqHFShCda0XUmdUhnkoN8TmNqFO9wG_B-LPBNJHgRa_iz4niBUxVoZuhacVahPYQnoxjQRmHjGqNoB30RdPIGgmglKDSrIXm-RmkNfo8-c2L0FiYoyRHyIyhA-/s320/Clip_2.jpg" style="cursor: hand; float: left; height: 244px; margin: 0px 10px 10px 0px; width: 182px;" /></strong></span></a></div>
<div style="text-align: justify;">
Esta es una de las preguntas más frecuentes que me hacen los pacientes cuando van a visitarme. La vesícula biliar es un ógano que se ubica por debajo del hígado, el cual se localiza en la parte superior derecha del abdomen. Cuando se enferma y produce dolor lo producirá en esa zona. La vesícula biliar concentra productos de desecho del hígado, colesterol de excreción, sales biliares (bilirrubinatos) y fosfolípdos. Los últimos tres son insolubles en agua (como el agua y el aceite). Por este motivo, cuando una persona pierde el balance de estos componentes, aquellos se precipitan formando inicialmente barro (llamado <em>barro biliar</em>). Las damas, mayores de 40 años, con sobrepeso y varios hijos, son las candidatas ideales para padecer este trastorno.<br />
<br />
Con el tiempo el barro biliar se agrega formando una pequeña roca (<em>litho</em>) y con el tiempo varios de estos los cuales se llaman cálculos biliares <em>(litiasis vesicular</em>)<em>,</em> los cuales pueden producir dolor. Pero, aunque el dolor puede ser intenso, esa no es la causa por la que un paciente debe de operarse. Sucede que la vesícula biliar expulsa normalmente la b<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjNWYXAbSjsVzGmzDESOzCUnstV_LeEasgd95uyufoXTOY4TRRyrKSrazBS6zVnHmB_z-kAkg0PCSo35ggswUyk2gp-5EELM6qHIdMMOgkcibdMF315gxV5BuJcgr_idmPtTVtB/s1600/Clip_3.jpg"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5567392816193546722" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjNWYXAbSjsVzGmzDESOzCUnstV_LeEasgd95uyufoXTOY4TRRyrKSrazBS6zVnHmB_z-kAkg0PCSo35ggswUyk2gp-5EELM6qHIdMMOgkcibdMF315gxV5BuJcgr_idmPtTVtB/s320/Clip_3.jpg" style="cursor: hand; float: right; height: 170px; margin: 0px 0px 10px 10px; width: 282px;" /></a>ilis hacia el intestino cuando comemos grasas, menestras, palta, tomate, culantro, entre otros. Esos alimentos requieren la bilis para su degradación y posterior absorción. Cuando hay cálculos en la vesícula biliar y el paciente ingiere por ejemplo menestras, la vesícula se contrae y la bilis trata de salir por un conducto que le comunica con el ducto principal de secreción hepática: el colédoco. Los cálculos por las misma fuerzas expulsivas puede originar entonces dos situaciones:</div>
<ol>
<li><div style="text-align: justify;">
El cálculo queda atrapado en el conducto vesicular, obstruyendo la vesícula y produciendo un cuadro doloroso intenso (<em>cólico biliar</em>) que con las horas deriva en una inflamación de la vesícula biliar (<em>colecistitis</em>).</div>
</li>
<li><div style="text-align: justify;">
El cálculo se escapa de la vesícula y migra por el conducto colédoco provocando obstrucción de la salida de la bilis. La bilis se queda retenida en el hígado y el paciente además del dolor toma un tinte amarillento en los ojos y las manos (<em>ictericia</em>). Esta situación de un cálculo en el colédoco se llama <em>coledocolitiasis</em> y puede originar serias consecuencias como colecciones purulentas en el hígado (<em>abscesos</em> <em>hepáticos</em>) e inflamación del páncreas <em>(pancreatitis</em>). </div>
</li>
</ol>
<div style="text-align: justify;">
Tanto la colecistitis como la coledocolitiasis son complicaciones de la enfermedad litiásica. Sin exagerar pueden llegar a ser mortales, por ejemplo cuando la vesícula se perfora por colecistitis y produce peritonitis. Por ese motivo, los pacientes con cálculos vesiculares deben de ser operados antes de que se presente la complicación.<br />
<br />
<div class="separator" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; clear: both; text-align: right;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhhtXIKUhmvuBCfIYjZe3TI5jvEKCxRrgtR_B72Bf-AOHGz-QFWAHzK6NwJgmTugut1eOZ-b4NP-AvcONqaSJcVXX1jJaiUv2aglm3ZOpyE_BEtTHXq298qs7Nb43Mf2Ya2bb9Y/s1600/Clip_16.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; cssfloat: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="252" j6="true" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhhtXIKUhmvuBCfIYjZe3TI5jvEKCxRrgtR_B72Bf-AOHGz-QFWAHzK6NwJgmTugut1eOZ-b4NP-AvcONqaSJcVXX1jJaiUv2aglm3ZOpyE_BEtTHXq298qs7Nb43Mf2Ya2bb9Y/s320/Clip_16.jpg" width="320" /></a></div>
<strong><span style="font-size: large;">Comentario</span></strong><br />
<br />
La escuela japonesa viene proponiendo desde hace algunos años esperar a que aparezcan los síntomas (el dolor) antes de operarse la vesícula. Por ejemplo si me hago una ecografía de rutina y aparecen cálculos y no tengo dolor, debería de esperar hasta tener un episodio de dolor antes de operarme. Yo personalmente no comparto esta opinión por la siguiente razón lógica: Nadie puede asegurarme que el debut de la enfermedad va a ser sólo dolor, puede ser por el contrario un debut con pancreatitis, enfermedad sumamente seria y que en su forma severa puede infarto pancreático (ver<strong> referencia</strong> <a href="http://doctor-machicado.blogspot.com/2011/02/cual-es-la-complicacion-mas-seria-que.html">http://doctor-machicado.blogspot.com/2011/02/cual-es-la-complicacion-mas-seria-que.html</a>) y diabetes tipo 1 si el paciente sobrevive.</div>
<div style="text-align: justify;">
<br /></div>
<div style="text-align: justify;">
<em>Luis Enrique Machicado</em></div>Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-14664655400066766862008-08-24T01:32:00.005-05:002011-02-15T22:29:27.560-05:00El tiempo se pasa volando<div><div><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg0pVoaMB0WPfMmCYSoIXEnXL49Fx1PBqSNGffVvCqyIMEuYwRuk8pHo11NdXWsCb7uXtdtXw4rsb-GYstUE6R9Ma-YuKb-uTgAQK2o7ZawWwWTCkESTxkjsHjJTqnCcmOPwZzM/s1600/DSC00271.JPG"><img style="MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 74px; FLOAT: right; HEIGHT: 68px; CURSOR: hand" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5567407215392363618" border="0" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg0pVoaMB0WPfMmCYSoIXEnXL49Fx1PBqSNGffVvCqyIMEuYwRuk8pHo11NdXWsCb7uXtdtXw4rsb-GYstUE6R9Ma-YuKb-uTgAQK2o7ZawWwWTCkESTxkjsHjJTqnCcmOPwZzM/s320/DSC00271.JPG" /></a><br /><br /><strong><span style="font-size:180%;">El tiempo no pasa en vano</span></strong><br /><br />Haciendo alusión a Heráclito (gracias profesor D´Onofrio), mucha agua ha pasado bajo el puente y nadie se baña en el mismo elemento dos veces.<br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEimg2Jadb4KQqeN4vMav-UsBQvhf6ZV2cCJpX20UuiOgWjqvBn2msYq2RJ7JehGatFo5H_cqsE8mOGLjcWtfMt4O3y7CCAPsv5rXXXPhC8jaJCAyb8rI312NkccAGy2SMNtAHWE/s1600/DSC01011.JPG"><img style="MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 178px; FLOAT: right; HEIGHT: 246px; CURSOR: hand" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5567407782056082098" border="0" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEimg2Jadb4KQqeN4vMav-UsBQvhf6ZV2cCJpX20UuiOgWjqvBn2msYq2RJ7JehGatFo5H_cqsE8mOGLjcWtfMt4O3y7CCAPsv5rXXXPhC8jaJCAyb8rI312NkccAGy2SMNtAHWE/s320/DSC01011.JPG" /></a><br />A partir de hoy voy a responder preguntas que mis pacientes o cualquier colega me solicite al blog. De más está decirles que de esa dulce relación entre principesa y mi persona vino al mundo, ya hace muchas lunas, una extraordinaria criatura llamada Celeste. Luego nacio Abelito, un niño fuerte y sano como sus abuelos. Les paso fotos de ambos.<br /><br />Un abrazo a todos, a Omar Mantilla en especial que me (nos) pego esa frase del abrazo.<br /><br />Luis Enrique</div></div>Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-1142825316848010272006-03-20T01:00:00.004-05:002021-12-30T07:21:03.106-05:00Semblanza del Dr. Luis Enrique Machicado Rivero<span style="font-size: 180%;"><br /></span>
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Mi nombre es Luis Enrique Machicado Rivero. Nací en Miraflores, Lima Perú, el 21 de mayo de 1975. Estudié primaria en el colegio Jorge Polar y desde 1985 en el <a href="http://www.salesianos.edu.pe/"><b>Colegio Salesiano de Lima</b></a>. Ingresé a la <a href="http://www.upch.edu.pe/"><b>Universidad Peruana Cayetano Heredia</b></a> en quinto puesto en 1995 y terminé la carrera en el año 2003, tras culminar los ocho años de estudios exigidos en aquella época en Cayetano Heredia (actualmente la carrera se ha reducido a siete años). La mayor parte de mi carrera la llevé a cabo en los pasillos del <b><a href="http://www.hospitalcayetano.gob.pe/">Hospital Nacional Cayetano Heredia</a> y </b>otra parte en el <a href="http://www.hospitalloayza.gob.pe/"><b style="color: blue;"><u>Hospital Nacional Arzobispo Loayza</u></b><u>.</u></a><b> </b>Desde entonces he sido muy afortunado, pues diversos médicos de gran renombre nacional e internacional han sido mis maestros y a ellos les rindo homenaje en estas líneas. <b> </b>En la Universidad marcaron mi carrera innumerables profesores que llenarían un par de páginas de este blog. El más recordado es sin lugar a dudas el Dr. Amador Carcelén (internista), el mejor médico internista del Perú y quizás de toda la región. No se pueden olvidar maestros como el Dr. Rómulo Puga (anatomista), el Dr. Fernando Porturas (histólogo), Don Raúl León Barúa (gastroenterólogo), el Dr. Eleazar Antúnez de Mayolo (patólogo), el Dr. Jaime Cok (patólogo), el Dr. Roberto Accinelli (neumólogo), el Dr. Alberto Cazzorla (bioquímico), el Dr. Oscar Vidarte (cirujano), el Dr. Alejandro Busalleau (gastroenterólogo), el Dr. Víctor Baracco Miller (cirujano), el Dr. Martín Tagle (gastroenterólogo), el Dr. Ciro Maguiña (infectólogo), el Dr. Francisco Bravo (dermatólogo), el Dr. Manuel Del Solar (dermatologo), el Dr. Roy Dueñas (cardiologo), el Dr. Enrique Galli (psiquiatra), el Dr. Wenceslao Castillo (dermatologo), el Dr. Enrique Bambarén Jr. (pediatra intensivista), el Dr. Herminio Hernández (pediatra) y el Dr. Eduardo Gotuzzo (infectologo), todos ellos luminarias internacionales en sus especialidades. De manera anecdótica muchos de ellos habían sido alumnos y colegas de mi señor abuelo el doctor <a href="http://es.wikipedia.org/wiki/Enrique_Machicado_Zavala%20">Don Enrique Machicado Zavala</a> (1929 - 2006) quien fuese Vice Rector de esa casa de estudios y director del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Muchos lo recordaban como dedicado docente de cirugía durante los años setenta y ochenta del siglo que pasó.</div>
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A partir del segundo año de Medicina fui invitado por mi señor padre el Dr. <b>Juan Enrique Machicado Zúñiga, </b>Cirujano de Aparato Digestivo y Laparoscopista<b> </b>del Hospital Nacional Arzobispo Loayza<b>, </b>para asistirle en las cirugías abdominales practicadas en diversas clínicas de Lima, entre ellas la <b>Clínica </b>del<b> Hospital Nacional Arzobispo Loayza</b>. Mi padre ha sido y sigue siendo mi mejor amigo y mentor principal en las artes quirúrgicas. Con su mano firme ha sabido enseñarme con la rigurosidad de un maestro y el cariño de un padre las diversas técnicas quirúrgicas en el intrincado mundo de la <b>Cirugía General</b>.<br />
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El último año de la carrera lo realicé en el hospital de la seguridad social <b>Edgardo Rebagliatti Martins</b>, alcanzando el quinto puesto del examen general de <b>ESSALUD</b> a nivel nacional. Maestros del HNERM fueron el Dr. Emilio Lombardi y el Dr. Fernando Vargas, eminentes cirujanos del pabellón 3 B en donde realicé una rotación de cirugía inolvidable y extraordinaria. En el pabellón 7 B de Medicina Interna tuve como maestro al eminente profesor y amigo Dr. Nahum Tamayo quien a las siete de la mañana nos enseñaba su elegante enfoque clínico de los pacientes hospitalizados. Otros médicos que marcaron ese año fueron el Dr. Héctor Malaverry (ginecólogo) y el Dr. Antonio Zelada (Cirujano) entre otros. El año de <b>internado</b> (2002) fue muy especial para mí, no sólo porque empecé a aplicar mis conocimientos en el campo médico, sino más que nada porque conocí al amor de mi vida, <b>Silvia Jacqueline Orozco Bermúdez</b>, por entonces estudiante de Medicina de la Universidad Ricardo Palma. Jackie Orozco o "principesa" como le digo de cariño, me ha acompañado desde entonces en los momentos más difíciles de mi carrera y ha sido en todo momento fuente de inspiración y motivación en mi vida. </div>
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En el año 2003 realicé el <b>Servicio Rural </b>(médico de pueblos en las afueras de la capital) en una villa denominada Quipán a unos 120 km de Lima y a 3500 m sobre el nivel del mar. Fue una experiencia algo penosa por la lejanía de los seres queridos pero gratificante pues pude iniciarme en las labores del profesional médico. Paralelamente pude trabajar con el Dr. <b>Benjamín Angulo Yabar</b>, Cirujano Plástico, en la <a href="http://www.clinicalosandes.com.pe/"><b>Clínica Los Andes</b></a>. El Dr. Angulo no sólo fue un maestro en lo concerniente a Cirugía Plástica y Reconstructiva, sino que me mostró el lado más humano y cálido que todo profesional médico debe de tener. </div>
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En el año 2004 ingresé a la residencia de Cirugía General a través de la <a href="http://www.unmsm.edu.pe/"><b>Universidad Nacional Mayor de San Marcos</b></a> alcanzado el sexto lugar en el examen de postulantes a Cirugía General y el undécimo lugar en el ranking ponderado. Pude acceder de esta manera al <a href="http://www.hnhu.gob.pe/"><b>Hospital Nacional Hipólito Unanue</b></a> en donde culminé mi especialización en el año 2007. Mis maestros de esa época fueron muchos cirujanos de gran habilidad técnica y sensibilidad profesional: el Dr. Constantino Gutierrez, el Dr. Neri Villafana, el Dr. José Polanco, el Dr. Aldo Baracco, el Dr. Adolfo Pinillos, el Dr. David Alvarez y el Dr. Ricardo Watanabe entre otros.<br />
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Actualmente trabajo en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el Departamento de Cirugía General, Pabellón 6 II, realizando diversos tipos de cirugías del aparato digestivo, siempre auxiliado por cirujanos de gran prestigio como el Dr. Fernán Repetto, el Dr. Alex Espinoza, el Dr. Omar Almeyda entre otros; quienes aun me siguen demostrando caminos inexplorados en el extraordinario mundo de la Cirugía de Aparato Digestivo.</div>
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Mi padre el <b>Doctor Enrique Machicado Zúñiga</b>, no requiere tanta presentación: eminente cirujano del Hospital Loayza, padre extraordinario y amigo incondicional. Es mi profesor en la vida y en la medicina. A él y a mi madre, Sara, les debo todo.</div>
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<i>Luis Enrique Machicado Rivero</i></div>
Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.com8tag:blogger.com,1999:blog-24375183.post-1142831432125688082006-03-20T00:10:00.001-05:002012-03-18T18:45:59.030-05:00Dra. Jacqueline Orozco Bermúdez<br />
<a href="http://photos1.blogger.com/hello/30/10226/640/Escanear0003.jpg" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="200" src="http://photos1.blogger.com/hello/30/10226/320/Escanear0003.jpg" style="border-color: rgb(0, 0, 0); border-style: solid; border-width: 1px; margin: 2px;" width="145" /></a>Esta señorita preciosa es Jacqueline Orozco, la principesa. En ocasiones me acompañaba al servicio rural (2003 - 2004) y ya desde entonces demostró tener un gran potencial como profesional de la salud. Actualmente, la doctora Orozco, ha culminando su especialización como cirujana pediatra. <a href="http://picasa.google.com/blogger/" target="ext"><img align="absMiddle" alt="Posted by Picasa" border="0" src="http://photos1.blogger.com/pbp.gif" style="background: none transparent scroll repeat 0% 0%; border-bottom: 0px; border-left: 0px; border-right: 0px; border-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" /></a>Enrique Machicado - Cirujano de Aparato Digestivo - Cirugía Laparoscópicahttp://www.blogger.com/profile/16635943505512004185noreply@blogger.com