Por Enrique Machicado R.
Luego de realizar una intervención quirúrgica abdominal, puede originarse en la cicatriz residual una hernia. Entiéndase el término hernia como la salida de las vísceras a través de un defecto de pared abdominal. Las hernias pueden ser naturales (la hernia del ombligo o la hernia que aparece en la ingle en los varones) o artificial. Es artificial cuando se ha producido una incisión previamente, la mayoría de las veces por necesidad quirúrgica. Estas hernias reciben el nombre de hernia incisional (véase Fig. N° 1).
No todas las incisiones abdominales producen hernias incisionales. Hay factores relacionados con el tipo de cirugía, con el tipo de paciente y con el cirujano. Por ejemplo una cirugía de emergencia (por ejemplo una apendicitis o una herida por arma de fuego) implica una incisión de emergencia sobre un paciente no preparado para una intervención. El grado de contaminación de la pared abdominal (por ejemplo si el proyectil del arma de fuego ha atravesado el colon en varias zonas) determina si habrá o no infección luego de la cirugía. Se concluye que las cirugías de emergencia, en especial sobre áreas contaminadas se relacionan a una mayor posibilidad de formar una hernia incisional. El factor paciente es de suma importancia. Es diferente operar a un adolescente sano en buen estado nutricional, lo cual implica una excelente cicatrización; que operar a una persona mayor de 50 años, obeso y con diabetes y que por ende tiene una cicatrización deficiente. Por último el cirujano juega un rol de suma importancia pues debe decidir el tipo de incisión y elegir el material de cierre idóneo. Esto último es causa de debate corriente durante los pases de visita. Mi punto de vista al respecto se basa en lo publicado en meta análisis (estudios de gran valor científico para el médico): el cierre de línea media debe de ser contínuo y con material no absorbible o material absorbible a largo plazo (Maxon o PDS).
El caso
En el año 2010 intervenimos en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza a una señora de 52 años de edad con un absceso de pared abdominal que estaba haciendo estragos en su organismo. Una infección de este tipo suele generar baja de la presión con disminución de la oxigenación de los tejidos, condición que conocemos como Choque o Shock, en este caso shock infeccioso o séptico. Al entrar a sala de operaciones lo hicimos por una incisión vertical y hallamos una colección purulenta que comprometía gran parte de la pared abdominal, rodeando esta colección o absceso se hallaba el epiplón u omentum (un elemento anatómico similar a una sábana que cubre los intestinos) y en el medio del absceso hallamos una espina de pescado. La espina de pescado puede atravesar el intestino sin provocar una perforación mayor y generar un absceso de pared abdominal. La contaminación era sumamente grave y el grado de infección nos hizo realizar un debridamiento amplio, realizando además de la incisión vertical una incisión horizontal y amputando parte de la pared abdominal que se encontraba infectada. Evidentemente realizamos omentectomía (extirpación del epiplón). A esta condición infecciosa grave la conocemos como fasciitis necrotizante pues la fascia o aponeurosis (vaina que envuelve a los músculos) se halla comprometida (etimológicamente inflamada pero en la práctica necrosada) por la infección. Por ese motivo el cierre de pared suele ser difícil y a veces la pared abdominal no se puede cerrar sino sólo disminuir el diámetro del defecto y cubrirlo con piel. este fue el caso de nuestra paciente. Se salvó pero quedó con un severo defecto de pared abdominal, pues no pudimos cerrarla del todo. El defecto más que cosmético era mecánico pues carecía de parte de la pared abdominal, tenía una hernia incisional. Si retrocedemos un poco evaluaremos que tenía varios factores de riesgo: mayor de 50 años, con choque, con infección de la zona operatoria y en un ambiente de emergencia. El defecto herniario era bastante grande y la piel que cubría el defecto (pues ya no tenía músculo) tenía asociados abscesos piogénicos crónicos en dos zonas.
La malla
Este tipo de defectos se resuelve con una prótesis de pared abdominal que conocemos comúnmente como malla. Las mallas han evolucionado muchísimo en los últimos años y las más usadas son de Marlex o de Polipropileno. Lamentablemente estas mallas no cubren grandes defectos pues no deben estar en contacto con las vísceras de cavidad abdominal (intestinos) pues pueden de manera crónica provocar perforaciones y fístulas. En algunos casos excepcionales colocamos esta malla en contacto con el epiplón, el cual se encuentra delante de los intestinos y de esta manera la malla no queda en contacto con los intestinos. En nuestro caso, no había epiplón y requeríamos una malla. La solución: una malla de contacto visceral. Esta es una malla que puede estar en contacto con los intestinos pues tiene una cara lisa que se adosa a las vísceras y otra cara rugosa que termina en contacto con la pared abdominal o como parte de la pared abdominal. El grave problema con las mallas es que se deben colocar en un ambiente aséptico, esto es en un ambiente libre de contaminación y la paciente tenía dos zonas altamente infecciosas: los abscesos piogénicos crónicos que se pueden ver en la Fig. N° 1. Más en el caso de estas mallas que son de gran tamaño. Esta condición relativa se explica porque la malla generará una respuesta inflamatoria del organismo por ser un cuerpo extraño. Si a este cuerpo extraño le adicionamos una condición infecciosa las cosas se complican. Sin embargo con un manejo cuidadoso en sala de operaciones se podría extirpar las zonas contaminantes para trabajar la malla. Y eso fue lo que hicimos.
La intervención
La Fig.N° 1 nos muestra la pared abdominal de la paciente antes de ser intervenida quirúrgicamente. Se evidencia una gran cicatriz a través de la cual hay un efecto de masa, definido comúnmente por los pacientes como un “bulto”, en este caso que ocupa gran parte de la parte baja del abdomen. Se ven las zonas de los abscesos, a través de los cuales sale secreción purulenta de manera diaria. Se delimita a través de un óvalo la cavidad abdominal. Una vez realizada la incisión extirpamos la piel que estaba asociada a los abscesos crónicos e identificamos múltiples defectos de pared abdominal (orificios) los cuales unimos generando el defecto de pared abdominal que se ve en la Fig. N° 2. Por detrás de este gran defecto se encuentran las vísceras abdominales, las cuales se encontraban con bridas y adherencias por la operación previa. Estas bridas son como cordones y las adherencias como láminas fibrosas que se generan por la inflamación de la operación previa. Tanto bridas como adherencias se forman entre los órganos intraabdominales, por ejemplo entre la pared y las asas intestinales, generando de ahí su nombre (brida o adherencia parietoentérica). Liberamos estos defectos y realizamos con mucho cuidado una apendicectomía profiláctica, pues una vez puesta la malla las futuras enfermedades quirúrgicas abdominales serán de difícil manejo. Con la apendicectomía eliminamos ese riesgo de 7% que tiene la población general. Muchos cirujanos podrían sorprenderse por este hecho, pues la apendicectomía genera contaminación en el campo operatorio. Esa contaminación se reduce usando segundos campos y cambiándose de guantes tras el procedimiento. Tras liberar las bridas y adherencias, realizar la apendicectomía y cambiarnos los guantes, colocamos la malla de contacto visceral de 30 por 20 cm de modo que queda en contacto con los intestinos tal como se muestra en la Fig. N° 3. 
Posteriormente y con sutura de nylon fijamos la aponeurosis a la malla tratando de aproximarla sin generar tensión en los bordes, quedando inicialmente con se ve en la Fig. N° 4 y finalmente en la Fig. N° 5. Como se aprecia en la Fig. N° 5, la zona aponeurótica faltante es relativamente grande y sobre todo se encuentra en el medio de la pared abdominal, es decir en la zona que soporta mayor tensión. Sólo las mallas garantizan actualmente una fuerza tensil necesaria como para mantener unida la pared abdominal. Otros aspecto a recalcar de esta figura es que la forma de la cavidad abdominal ha tomado una nueva conformación, esto es la conformación cuasi normal, luego de reparar la pared abdominal. De ser un óvalo con diámetro mayor en la vertical se convierte en un óvalo de diámetro mayor horizontal.
Antes de cubrir la zona aponeurótica con la piel y el TCSC remanente se coloca un drenaje especial que aspira de manera continua las secreciones que se producen entre la zona aponeurótica y la grasa que la cubrirá. Este dren es al vacío de modo que genera una presión negativa. De no colocarlo las secreciones inflamatorias generadas por la cirugía misma y por la cara rugosa de la malla que queda en contacto con la grasa (TCSC) se unirían formando una colección conocida como seroma. Los seromas son colecciones estériles, no son infecciosas pero causan dolor y muchas veces se drenan de manera espontánea generando mucha ansiedad en el paciente que vé salir por la herida una secreción tipo té cargado. Además los seromas que no se drenan espontáneamente pueden infectarse. Por ello colocamos este drenaje por succión negativa, conocido comercialmente como Hemosuck, el cual se utiliza hasta que la secreción diaria es menor a 30 cc o cuando nos acercamos a la primera semana, así no haya disminuido a menos de 30 cc la cantidad de secreciones. Este último acuerdo es debido a que luego de la semana la succión negativa hace que se perpetúen los niveles drenados y avece sinclusive que aumente el grado de secreción.
El problema final era cubrir este gran defecto con piel que ya no es funcional. Gran parte de la piel que cubría la cavidad abdominal tuvo que ser eliminada pues estaba vascularmente comprometida. Por tal motivo se creo un colgajo con la piel y el TCSC del lado derecho que cubriera el lado izquierdo. Sólo de esta manera se pudo cubrir de manera segura la malla y la zona aponeurótica. La finalidad de este colgajo no era estética sino funcional. Es importante mencionar en este apartado que la finalidad de esta cirugía no es estética sino anatómica, es decir volver a reconstruir la pared abdominal en la medida de lo posible. De no haberlo hecho es probable que en algún momento la paciente sufriera una complicación por la hernia incisional. Estas complicaciones van desde la obstrucción intestinal hasta la necrosis y gangrena intestinal y esto debido al atrapamiento de las asas intestinales en la zona herniaria. Imaginemos por un momento que tenemos un orificio en la pared abdominal de 10 cm ccubierto sólo por piel, lo que sucederá es que al mínimo pujo las asas intestinales y otras vísceras saldrán por ese orificio provocándonos dolor, nauseas, vómitos, mareos y otros síntomas, todos los cuales tenía la paciente por este defecto abdominal. El objetivo de la operación era entonces reconstruir la pared abdominal y luego de ello tratar de proteger la malla con el remanente de piel del que se dispuesiera. Ambos fueron retos que plantearon diversos consejos por parte del equipo quirúrgico del pabellón 6 II del Hospital Loayza y que llevaron a buen término la cirugía realizada (Ver Fig. N° 8).
Comentario
Nuestra paciente ha evolucionado de manera favorable hasta el momento sin presentar ninguna complicación. Pronto le retiraremos el Hemosuck y es probable que haga seroma por lo cual estaremos atentos a fin de drenarlo en caso fuera necesario. Lo más importante para nosotros es que se siente bien, que ya no tiene molestias cuando se alimenta y que pese a que la cicatriz final es relativamente ortodoxa, la paciente se encuentra satisfecha a este respecto, pues entiende que era la única manera que teníamos para corregir el extenso defecto de pared abdominal.
Luis Enrique Machicado Rivero
