¿Cuál es la complicación más seria que podría suceder por cálculos vesiculares?

Por Luis Enrique Machicado Rivero

A propósito de un caso que operamos la semana pasada, un paciente varón de 40 años de edad con conocimiento de haber sido diagnosticado de cálculos vesiculares, llegó a la emergencia del hospital y estuvo seis semanas hospitalizado por una complicación derivada de los cálculos vesiculares denominada pancreatitis aguda. Sucede que cuando los cálculos vesiculares descienden por el colédoco (ver publicaciones previas) obstruye el flujo normal de bilis. En la parte distal el colédoco se relaciona con el ducto de secreción de las enzimas pancreáticas digestivas, denominado Wirsung (véase imagen de la derecha). Cuando se obstruye la bilis, se obstruye el Wirsung y las enzimas pancreáticas se activanm provocando una digestión patológica del páncreas. Aquello se denomina pancreatits, la cual puede ser leve o severa. No hay un estadío intermedio.

El paciente referido presentó la forma severa, la cual se correlaciona con necrosis o infarto pancreático de más de 30% del tejido pancreático. Eso ocurre en las primeras 72 horas de iniciada la pancreatitis. El problema es que el páncreas se localiza por detrás del colon, el cual como sabemos contiene múltiples micro organismos infecciosos (bacterias principalmente). Cuando hay necrosis pancreática, hay un riesgo incrementado de infección de esa zona (véase la fotografía del paciente intervenido a la izquierda). La infección se presenta alrededor de la tercera o cuarta semana de iniciado el proceso. Operamos a este paciente por emergencia, pues su estado se complicó con una infección severa, encontrando un absceso pancreático y una necrosis pancreática de casi 100% del páncreas. Extirpamos la totalidad del tejido pancreático como se muestra en la imagen. Hacia el cuarto día post operatorio la evolución fue satisfactoria, por lo cual se inició nutrición (a través de una sonda que ingresa por la niz y se dirige diectamente al intestino - sonda nasoyeyunal). Esta mejoría se debe en gran medida por la juventud del paciente y por la intervención en el momento preciso.

¿En que consiste al operación?

La operación consiste en extirpar el tejido pancreático necrosado y colocar un sistema de drenaje como se explica en la figura. Sucede que el territorio de la celda pancreática es una zona peligrosa: por detrás está la vena porta y la aorta. Cuando esa zona está inflamada, el acceso es mucho más difícil. Antes de entrar a sala de operaciones le pedimos a los familiares que recen fervorosamente y sin lugar a dudas el señor estuvo con nosotros en la cirugía. Lo digo con el pleno convencimiento, pues el paciente actualmente se encuentra consumiendo alimentos por vía oral y no ha desarrollado ninguna complicación: no ha sangrado en el post operatorio, no ha presentado sepsis nuevamente, no se ha requerido una nueva reintervención y como se explica posteriormente aparentemente no desarrollará diabetes.

El sistema de irrigación es contínuo y otorga limpieza de la celda pancreática las 24 horas del día. Todos los días vamos a curarlo y cambiamos la dirección del sistema como se explica en la figura adjunta. Hemos tenido experiencias con pacientes como el que se presenta en más de veinte oportunidades y aunque algunos han presentado complicacones, no hemos tenido mortalidad con este procedimiento.

¿Se puede vivir sin páncreas?

Sí, se puede vivir sin páncreas, pero el páncreas produce insulina, hormona que regula el azucar del cuerpo y al no tenerlo el paciente desarrollaría con mucha probabilidad diabetes. Sin embargo, aunque parezca irónico, este es un mal menor ya que la mortalidad del procedimiento que se realizó bordea en los mejores centros americanos el 20% (J Am Coll Surg, 2009, Dec: 209 (6): 712-9). En otras palabras, es mejor sobrevivir diabético que fallecer.

Sin embargo de manera extraordinaria, el paciente que inicialmente exhibiera registros altos de azucar (glucosa) en sangre, lo cual nos hizo pensar en diabetes, presenta actualmente (a dos semanas de intervenido) niveles normales de glicemia. Basta sólo 5% de tejido pancreeático viable para que se garantize una buena regulación de la glucosa en sangre.

Comentario

La complicación más seria de la colelitiasis (cálculos en la vesícula biliar) es la pancreatitis aguda severa con necrosis infectada. Cuando se presenta el tratamiento es quirúrgico y la mortalidad alta luego del procedimiento. Si el paciente sobrevive, las complicaciones están a la orden del día. Por cierto, en condiciones tales como aquellas, no está indicado extirpar la vesícula biliar pues los minutos cuentan en sala de operaciones con un pacientes con esta complicación. La colecistectomía se deja para un segundo tiempo quirúrgico meses depués si el paciente sobrevive. Por este motivo cuando un paciente nos pregunta si debe operarse la vesícula biliar porque tiene cálculos le pongo este ejemplo extremo, pues nadie garantiza que el debut sea con esta terrible complicación.

Dr. Luis Enrique Machicado Rivero

¿Debo operarme la vesícula si tengo cálculos?

Por Enrique Machicado R.

     Esta es una de las preguntas más frecuentes que me hacen los pacientes cuando van a visitarme. La vesícula biliar es un ógano que se ubica por debajo del hígado, el cual se localiza en la parte superior derecha del abdomen. Cuando se enferma y produce dolor lo producirá en esa zona. La vesícula biliar concentra productos de desecho del hígado, colesterol de excreción, sales biliares (bilirrubinatos) y fosfolípdos. Los últimos tres son insolubles en agua (como el agua y el aceite). Por este motivo, cuando una persona pierde el balance de estos componentes, aquellos se precipitan formando inicialmente barro (llamado barro biliar). Las damas, mayores de 40 años, con sobrepeso y varios hijos, son las candidatas ideales para padecer este trastorno.

Con el tiempo el barro biliar se agrega formando una pequeña roca (litho) y con el tiempo varios de estos los cuales se llaman cálculos biliares (litiasis vesicular), los cuales pueden producir dolor. Pero, aunque el dolor puede ser intenso, esa no es la causa por la que un paciente debe de operarse. Sucede que la vesícula biliar expulsa normalmente la bilis hacia el intestino cuando comemos grasas, menestras, palta, tomate, culantro, entre otros. Esos alimentos requieren la bilis para su degradación y posterior absorción. Cuando hay cálculos en la vesícula biliar y el paciente ingiere por ejemplo menestras, la vesícula se contrae y la bilis trata de salir por un conducto que le comunica con el ducto principal de secreción hepática: el colédoco. Los cálculos por las misma fuerzas expulsivas puede originar entonces dos situaciones:

1. El cálculo queda atrapado en el conducto vesicular, obstruyendo la vesícula y produciendo un cuadro doloroso intenso (cólico biliar) que con las horas deriva en una inflamación de la vesícula biliar (colecistitis).
2. El cálculo se escapa de la vesícula y migra por el conducto colédoco provocando obstrucción de la salida de la bilis. La bilis se queda retenida en el hígado y el paciente además del dolor toma un tinte amarillento en los ojos y las manos (ictericia). Esta situación de un cálculo en el colédoco se llama coledocolitiasis y puede originar serias consecuencias como colecciones purulentas en el hígado (abscesos hepáticos) e inflamación del páncreas (pancreatitis).

Tanto la colecistitis como la coledocolitiasis son complicaciones de la enfermedad litiásica. Sin exagerar pueden llegar a ser mortales, por ejemplo cuando la vesícula se perfora por colecistitis y produce peritonitis. Por ese motivo, los pacientes con cálculos vesiculares deben de ser operados antes de que se presente la complicación.

Comentario

La escuela japonesa viene proponiendo desde hace algunos años esperar a que aparezcan los síntomas (el dolor) antes de operarse la vesícula. Por ejemplo si me hago una ecografía de rutina y aparecen cálculos y no tengo dolor, debería de esperar hasta tener un episodio de dolor antes de operarme. Yo personalmente no comparto esta opinión por la siguiente razón lógica: Nadie puede asegurarme que el debut de la enfermedad va a ser sólo dolor, puede ser por el contrario un debut con pancreatitis, enfermedad sumamente seria y que en su forma severa puede infarto pancreático (ver referencia http://doctor-machicado.blogspot.com/2011/02/cual-es-la-complicacion-mas-seria-que.html) y diabetes tipo 1 si el paciente sobrevive.

Luis Enrique Machicado