¿Qué es una colangiografía intraoperatoria?

Figura N° 1. Ictericia

     Los cálculos vesiculares (ver ¿Debo operarme la vesícula si tengo cálculos?) pueden migrar al colédoco durante los cólicos biliares (dolor originado por la contracción de la vesícula biliar que se encuentra obstruída por un cálculo) cuando el cálculo que obstruye la ruta de salida de la bilis pasa a través del conducto cístico y se aloja en el colédoco. Algunas veces este cálculo puede obstruir el colédoco, el cual drena la bilis desde el hígado hasta el intestino a nivel del duodeno. Esta obstrucción de la bilis produce un fenómeno denominado colestasis que significa que la bilis se queda retenida en el hígado haciendo que el paciente adquiera un color amarillento, en especial en las escleras de los ojos (parte blanca de los ojos) y las palmas de las manos. Este signo clínico se llama ictericia (Figura N° 1). La ictericia es un signo clínico que requiere evaluación médica inmediata. La ictericia no siempre es por colestasis. 

     Cuando el paciente acude a nuestra consulta con ictericia casi de inmediato pensamos en la importancia de realizar una colangiografía, esto significa: lograr visualizar la vía biliar (la extrahepática e intrahepática). En la Figura N° 2 se muestra la anatomía normal de la vesícula y de las vías biliares. Para obtener una colangiografía, se debe de canular alguna parte de la vía biliar y posteriormente inyectar una solución que origine un contraste a los rayos X. Se usan pues unas soluciones que no permiten el pasaje de los rayos X las cuales se llaman soluciones contrastadas. Luego se le toma al paciente una radiografía centrada en el hígado y se consigue ver el árbol biliar por las soluciones contrastadas inyectadas. La colangiografía sirve para ver el arbol biliar y evidenciar presencia de alteraciones tales como cálculos en el colédoco, tumores en la vía biliar y defectos congénitos de la vía biliar. La colangiografía se puede conseguir de tres maneras:

Figura N° 2. Anatomía normal de la vesícula biliar

    1. Al realizar una endoscopía digestiva alta (una cámara de video que entra por la boca y evalúa esófago, el estómago y el duodeno) el gastroenterólogo puede visualizar la desembocadura de la vía biliar en el duodeno y canularla para pasar el materiald e contraste. Esta colangiografía se llama CPRE (Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica) también puede ser terapéutica al lograr extraer cálculos ubicados en la vía biliar.

     2. Cuando la vía biliar intrahepática se encuentra muy distendida, el radiólogo intervencionista puede inyectar el material de contraste y realizar una colangiografía percutánea, haciendo una punción a nivel de la piel y alcanzando la vía biliar con métodos ecográficos o tomográficos. Habitualmente solicitamos el apoyo del radiólogo intervencionista cuando no se puede usar el endoscopio o cuando hay que drenar la vía biliar de manera paliativa (por ejemplo cuando un cáncer obstruye la vía biliar y no queda otra opción que drenarla).

Figura N° 3. Colangiografía intraoperatoria. Se observa coledocolitiasis.

     3. Realizar la colangiografía durante el acto quirúrgico es una habilidad del cirujano, la cual la puede realizar en cirugía abierta o en cirugía laparoscópica. Nosotros realizamos la colangiografía intraoperatoria ante el menor indicio de colestasis. Estos indicios van desde síntomas referidos por el paciente ("se me pusieron amarillos los ojos"), pasando por sospechas de laboratorio (bilirrubinas alteradas) o ecográficas (colédoco distendido, mayor a 7 mm) hasta evidencias de colestasis durante la operación (vías biliares distendidas). La introducción de la colangiografía intraoperatoria en el armamentario quirúrgico se la debemos al Dr. Pedro Pablo Mirizzi, eminente cirujano argentino de la primera mitad del siglo XX. En el Perú, las primeras colangiografías intraoperatorias se las debemos al maestro Dr. Victor Baracco Gandolfo, quien realizara estos procedimientos en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

     Cuando al realizar una colangiografía intraoperatoria encontramos un cálculo en la vía biliar (Figura N° 3), podemos extirparlo por vía laparoscópica o a veces es necesario "convertir" el procedimiento laparoscópico a uno abierto. Otra posibilidad es diferir el manejo del cálculo del colédoco (coledocolitiasis) al post operatorio por medio de una endoscopía (CPRE post operatoria).

Un caso interesante

     Una paciente de 34 años es intervenida de colecistectomía laparoscópica por colelitiasis con antecedentes de cólicos biliares. Tenía un examen de laboratorio que nos indicaba una posibilidad de colestasis (la fosfatasa alcalina estaba ligeramente elevada). Fuera de aquello nunca hizo ictericia y en sus ecografías la vía biliar era de dimensiones normales (4 mm de diámetro). Se programó entonces para una colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria (por la leve sospecha de colestasis. La técnica de colangiografía laparoscópica que realizamos es la estandar:

Figura N° 4 - Colangiografía intraoperatoria del caso presentado. Primera placa.

     1. Se diseca el triángulo de calor, se fulgura la arteria cística y se evidencia el conducto cístico.

     2. Se clipa el cístico en la zona más alta de modo que la vesícula queda clausurada para evitar que la bilis se escape.

     3. Se secciona parcialmente el cístico y se canula con una sonda muy delgada (sonda de alimentación N° 6) a través de la cual se pasa contraste en dos tiempos: primero se pasan 7cc (volumen promedio de la vía biliar) y luego 13 cc (para forzar el pasaje de contraste al duodeno).

     4. Se toman dos radiografías en los dos momentos descritos, para evaluar la vía biliar.

     En nuestro caso, realizamos la colangiografía sin problemas y no hallamos cálculos en la vía biliar, los cuales se verían como en la Figura N° 3. Podemos ver en la Figura N° 4 (la primera colangiografía que le realizamos a la paciente) que la vía biliar es delgada (normal) y que el contraste pasa al duodeno, dos signos radiológicos que descartan la presencia de coledocolitiasis. Vemos en esta radiografía una anomalía: que el conducto cístico  pasa por delante de la vía biliar y desemboca en el lado izquierdo del conducto colédoco, cuando de manera habitual lo hace en el lado derecho (ver Figura N° 6). Pero cuando vemos la Figura N° 5 vemos que hay algo irregular de manera adicional. Evalúe usted la radiografía.

Figura N° 5 - Colangiografía intraoperatoria del caso presentado. Segunda placa.

     Aunque estas dos colangiografías nos permiten asegurar que no hay cálculos en la vía biliar, nos demuestran algo inesperado que no hubiesemos hallado de no haber realizado la colangiografía. La vesícula se puede observar en la segunda colangiografía, lo cual es un hallazgo inesperado, pues se supone que está clausurada por un clip de titanio. La explicación a este fenómeno, es que existen anomalías anatómicas (malformaciones congénitas, es decir adquiridas antes de nacer) en las cuales el conducto cístico puede desembocar de manera anómala en el colédoco y/o pueden existir conductos aberrantes que desembocan en la vesícula biliar (ver Figura N° 6). Uno de estos conductos se llama conducto de Luschka, el cual es un conducto aberrante, que lleva bilis del hígado a la vesícula y que habitualmente parte del lecho vesicular hacia el bacinete vesicular. Estos conductos son accesorios al conducto cístico y si uno no realiza una disección poco cuidadosa, puede seccionarlos de manera inadvertida, lo cual podría generar la acumulación de bilis por debajo del hígado los días siguientes a la operación (bilioma). 

Figura N° 6. Variaciones anatómicas del arbol biliar extrahepático. La figura A es lo normal. Nuestro caso es muy cercano a B, en donde un Luschka desemboca en el cístico. En la figura C el cístico desemboca muy abajo en el colédoco. En la figura D, pasa por detras (y no por delante de la vía biliar) y desemboca hacia el lado izquierdo del colédoco. En la figura E el conducto cístico corre paralelo a las vías biliares. En la figura F el conducto cístico desemboca en el hepático derecho. Finalmente en la figura G no hay conducto cístico.

     Al evaluar la radiografía vemos que la vesícula capta contraste en el segundo momento, momento en el cual se visualiza la vía biliar intrahepática. Esto es sugerente de un conducto de Luschka el cual buscamos de manera cuidadosa luego de evaluar la radiografía, encontrando un pequeño conductillo de 1 mm de diámetro que conectaba el lecho vesicular con el bacinete y el cual hubiese pasado desapercibido de no haber sido por la colangiografía que se le realizó a la paciente. Clipamos el conducto aberrante y culminamos la cirugía sin complicaciones. Disminuimos de esta manera la posibilidad de un bilioma post operatorio. Algunos colegas a quienes se les mostró la radiografía opinaron que era una fuga de contraste, pero la técnica que usamos mantiene la cánula en su sitio por medio de un segundo clip de titanio (el cual se ve en las placas). Además al terminar la colangiografía visualizamos que la sonda de alimentación no se había movilizado del sitio en donde se había fijado. Por último, una fuga de contraste no se ve como en la CIO mostrada, en donde se aprecia que el contraste es homogéneo y adquiere la forma de la vesícula!, sino que en casos de fugas se ve un patrón de bordes poco definidos y heterogéneo.

Conclusión

     He citado el caso sólo para señalar la importancia de realizar una colangiografía intraoperatoria (CIO). La CIO no sólo sirve para evaluar la presencia de cálculos en la vía biliar. Es también muy útil para valorar la anatomía de la vía biliar, sobre todo en casos de duda durante la disección o cuando por desgracia se lesiona la vía biliar, para valorar los daños. En otras latitudes como en la India se realiza la CIO de manera rutinaria a todos los pacientes en quienes se realizan colecistectomías laparoscópicas. Creo que este caso sirve para valorar mejor el uso de CIO en un mayor número de pacientes, pues según la literatura médica hay un impredecible 21.9 %  de incidencia de conductos de Luschka en fetos humanos (1). Creo que ese dato va a atemorizar y quitar el sueño a más de un cirujano de aparato digestivo.

Dr. Luis Enrique Machicado

1. Surg Radiol Anat. 2009 Aug;31(7):517-21. Epub 2009 Feb 12. Anatomical assessment of bile ducts of Luschka in human fetuses. Kocabiyik N, Yalcin B, Kilbas Z, Karadeniz SR, Kurt B, Comert A, Ozan H.

¿Qué es un absceso hepático?

Por Luis Enrique Machicado Rivero



Fig. N° 1

 Un absceso hepático es una colección de caracter infeccioso alojado en el hígado. Clasicamente se han catalogado los abscesos infecciosos como aquellos que contienen bacterias (piogénicos) y aquellos que contienen parásitos (amebianos). Las bacterias que producen abscesos hepáticos piogénicos suelen ser intestinales o enterobacterias como Escherichia coli, Kleibsiella sp, Enterobacter sp, etc. También pueden ser bacterias como Streptococcus faecalis o Bacteroides fragilis,  un patógeno anaerobio muy temido. Como veremos, a veces las bacterias del absceso hepático provienen de otras localizaciones que no son intestinales: foco pulmonar (neumonía), foco dérmico (piodermitis), foco urinario (infección urinaria). 

Antiguamente los abscesos hepáticos más frecuentes en paises en vías de desarrollo eran los abscesos hepáticos amebianos, los cuales se producían por una úlcera (lesión excavada) en el colon, la cual era producida por una ameba (un parásito) que genera disentería (diarrea con sangre). Esta ameba, destruye los tejidos de la mucosa colónica por el cual se le ha dado el nombre hystolítica - destructora de tejidos (Entamoeba hystolítica). Los abscesos hepáticos amebianos eran muy frecuentes en el Perú hace muchos años, pero su incidencia ha disminuido sustancialmente gracias a las políticas de salud. Son poco sintomáticos, a tal punto que a menudo se diagnosticaban de manera incidental al operar o cuando se practicaba un examen como la ecografía.



Fig. N° 2

 Los abscesos peligrosos son los piogénos, los cuales contienen bacterias que pueden provenir de diferentes partes del organismo. Como el hígado drena la bilis a través de la vía biliar, la cual puede estar contaminada con gérmenes, la primera causa de absceso es la obstrucción de esta vía, por ejemplo por un cálculo que obstruye la vía biliar (coledocolitiasis léanse entradas previas). Al retenerse la bilis con bacterias en la vía biliar se desencadena una colangitis que es la primera causa de abscesos hepáticos piogénicos. Pero los abscesos pueden provenir también de una vesícula inflamada (colecistitis aguda), de un traumatismo previo (hematoma hepático infectado o trauma direto por un objeto punzo cortante) o como en el caso de la Entamoeba hystolítica parte de una úlcera colónica o cualquier parte del intestino, viajando hacia el hígado a través de la vena tributaria principal del mismo: la vena porta. De esta forma una apendicitis aguda puede provocar abscesos hepáticos pues el drenaje venoso del apéndice cecal es via porta hacia el hígado.

     Una causa rara de absceso hepático piogénico es que la bacteria viaje al hígado a través de la vía arterial. El hígado tiene un tributario vascular, la arteria hepática, a través de la cual se pueden sembrar abscesos hepáticos. De esta manera el abscesos se puede originar de un foco urinario (léase infección urinaria) o de un foco pulmonar (léase neumonía).

     Sea como fuere, una colección de bacterias en el hígado (absceso piogénico) se presenta clinicamente con fiebre, dolor abdominal en la parte superior derecha del abdomen, escalofríos y puede progresar a la baja de presión (hipotensión) y al compromiso oxigenatorio de otros órganos (choque o shock). De ahí que una vez diagnosticado, debe de ser tratado de inmediato. Y el tratamiento es el drenaje del absceso, el cual puede ser quirúrgico o intervencionista.

EL CASO



Fig. N° 3

      Un paciente varón de 47 años, acude a la consulta por fiebre, dolor abdominal y anemia. El paciente, refiere baja de peso de 10 kilogramos en seis meses y se muestra pálido, con taquicardia (palpitaciones), muestra caries de manera moderada, dolor al palpar el abdomen y masa palpable a ese nivel. Se le solicita una tomografía abdominal (Fig. N° 1 y Fig. N° 2 ) la cual muestra una masa de más o menos 20 cm de diámetro (el diámetro de una maceta mediana), de aspecto heterogéneo lo cual sugiere absceso hepático. Lo que no cuadraba era que al inyectar contraste (una sustancia que hace que el territorio hepático se incremente en intensidad imagenológica) y tomar la tomografía, se veía aumento de contraste al interior del absceso en forma de tabiques lo cual no es frecuente en abscesos hepáticos, sino en neoplasias.



Fig N° 4



¿Porqué habría de ingresar contraste a una bolsa de bacterias?. Ese contraste se observaba como un patrón trabeculado que se muestra en la segunda imagen de esta entrada. En esos casos pensamos en cáncer, pues el cáncer hepático presenta ese patrón y puede abscedarse. Por ello le pedimos una muestra de sangre que se llama marcador tumoral. El marcador tumoral no es otra cosa que una sustancia que es producida por un tumor y que nos podría orientar a la presencia del mismo. El valor del marcador tumoral es más pronóstico que diagnóstico, en caso de una neoplasia con marcadores tumorales elevados, el éxito se medirá en descenso del marcador tumoral. En nuestro paciente el marcador tumoral (Alfa feto proteina) salió negativo.

 

A esta altura, las opiniones estaban divididas. Yo pensaba que era un cancer abscedado, es decir una neoplasia sobreinfectada por sangrado debido al crecimeinto desordenado de las células cancerígenas. La baja de peso, la anemia y las imágenes con patrón trabeculado capatadoras de contraste a la tomografía avalaban mi opinión. Papá pensaba que era un absceso hepático, lo que no se definía era el origen del mismo. En el primer caso (neoplasia abscedada), el tratamiento es extirpar parte del hígado (hepaectomía) en el segundo se drena el absceso. Lo que hicimos fue acudir al radiólogo intervencionista.

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA



Fig. N° 5



     Una de las especialidades que más nos ayudan en el diagnóstico y tratamiento es la radiología intervencionista. Consiste en manejar una enfermedad por medio de métodos invasivos y dirigido por imágenes en tiempo real. Por ejemplo tras localizar una colección tomográfica, el radiólogo intervencionista puede dirigir una aguja hacia la zona de la colección y al menos obtener una muestra. En otros casos puede drenar la colección. En nuestro hospital contamos con el Dr. Roberto Cavero, experto en diagnóstico por imágenes e intervencionismo. El Dr. Cavero punzó al paciente obteniendo pus y material para biopsiar: salió negativo a neoplasia y procedimos a programar al paciente a sala de operaciones. 



LA CIRUGÍA

  

Fig. N° 6



Tras la incisión habitual  por debajo del reborde costal (incision de Kocher), se evidenció líquido en la cavidad abdominal a predominio perihepático (alrededor del hígado) y un hígado bastante grande (hepatomegalia), el cual se relacionaba a un gran absceso hepático del cual se drenó dos litros de secreción purulenta (Fig. N° 3, 4 y 5). No se evidenciaron lesiones nodulares en el resto del hígado o tumores que apoyaran la sospecha de cáncer. Evidentemente evaluamos las causas probables de absceso hepáticó: no había coledocolitiasis, ni colecistitis, ni lesiones intestinales que explicaran el problema. Antes de cerrar la cavidad abdominal, colocamos un dren de Jackson Pratt (Fig. N° 6), el cual promueve una succión contínua de la cavidad residual donde estaba el absceso.

 

Por descarte, luego de evaluar todo en su conjunto, fueron las caries con mucha probabilidad  las que provocaron un absceso dentario el cual por vía arterial llevó bacterias al hígado. El dentista del hospital nos confirmó los abscesos dentarios post cirugía y le administró tratamiento especilizado a nuestro paciente.

Dr. Luis Enrique Machicado Rivero

¿Debo operarme la vesícula si tengo cálculos?

Por Enrique Machicado R.

     Esta es una de las preguntas más frecuentes que me hacen los pacientes cuando van a visitarme. La vesícula biliar es un ógano que se ubica por debajo del hígado, el cual se localiza en la parte superior derecha del abdomen. Cuando se enferma y produce dolor lo producirá en esa zona. La vesícula biliar concentra productos de desecho del hígado, colesterol de excreción, sales biliares (bilirrubinatos) y fosfolípdos. Los últimos tres son insolubles en agua (como el agua y el aceite). Por este motivo, cuando una persona pierde el balance de estos componentes, aquellos se precipitan formando inicialmente barro (llamado barro biliar). Las damas, mayores de 40 años, con sobrepeso y varios hijos, son las candidatas ideales para padecer este trastorno.

Con el tiempo el barro biliar se agrega formando una pequeña roca (litho) y con el tiempo varios de estos los cuales se llaman cálculos biliares (litiasis vesicular), los cuales pueden producir dolor. Pero, aunque el dolor puede ser intenso, esa no es la causa por la que un paciente debe de operarse. Sucede que la vesícula biliar expulsa normalmente la bilis hacia el intestino cuando comemos grasas, menestras, palta, tomate, culantro, entre otros. Esos alimentos requieren la bilis para su degradación y posterior absorción. Cuando hay cálculos en la vesícula biliar y el paciente ingiere por ejemplo menestras, la vesícula se contrae y la bilis trata de salir por un conducto que le comunica con el ducto principal de secreción hepática: el colédoco. Los cálculos por las misma fuerzas expulsivas puede originar entonces dos situaciones:

1. El cálculo queda atrapado en el conducto vesicular, obstruyendo la vesícula y produciendo un cuadro doloroso intenso (cólico biliar) que con las horas deriva en una inflamación de la vesícula biliar (colecistitis).
2. El cálculo se escapa de la vesícula y migra por el conducto colédoco provocando obstrucción de la salida de la bilis. La bilis se queda retenida en el hígado y el paciente además del dolor toma un tinte amarillento en los ojos y las manos (ictericia). Esta situación de un cálculo en el colédoco se llama coledocolitiasis y puede originar serias consecuencias como colecciones purulentas en el hígado (abscesos hepáticos) e inflamación del páncreas (pancreatitis).

Tanto la colecistitis como la coledocolitiasis son complicaciones de la enfermedad litiásica. Sin exagerar pueden llegar a ser mortales, por ejemplo cuando la vesícula se perfora por colecistitis y produce peritonitis. Por ese motivo, los pacientes con cálculos vesiculares deben de ser operados antes de que se presente la complicación.

Comentario

La escuela japonesa viene proponiendo desde hace algunos años esperar a que aparezcan los síntomas (el dolor) antes de operarse la vesícula. Por ejemplo si me hago una ecografía de rutina y aparecen cálculos y no tengo dolor, debería de esperar hasta tener un episodio de dolor antes de operarme. Yo personalmente no comparto esta opinión por la siguiente razón lógica: Nadie puede asegurarme que el debut de la enfermedad va a ser sólo dolor, puede ser por el contrario un debut con pancreatitis, enfermedad sumamente seria y que en su forma severa puede infarto pancreático (ver referencia http://doctor-machicado.blogspot.com/2011/02/cual-es-la-complicacion-mas-seria-que.html) y diabetes tipo 1 si el paciente sobrevive.

Luis Enrique Machicado