Somos Cirujanos con extensa trayectoria en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima - Perú y realizamos intervenciones quirúrgicas electivas y de emergencia las 24 horas del día (apendicitis aguda, enfermedades vesiculares, obstrucción intestinal). Somos especialistas en Cirugía Oncológica y Cirugía Bariátrica (de Obesidad).
Tenemos amplia experiencia en Cirugía de Aparato digestivo como Cirugía de hígado (hidatidosis hepática, poliquistosis hepática, hígado graso, etc), vías biliares (cálculos vesiculares y coledocianos, dilataciones quísticas del colédoco, etc) y páncreas (cáncer de páncreas, pancreatitis aguda, pseudoquiste pancreático, etc); Cirugías de esófago como transposición colónica tras injuria de cáusticos; cirugía de estomago (cáncer gástrico, manga gástrica laparoscópica), intestino delgado, Cirugía colorectal (enfermedad diverticular, perforaciones colónicas, cierre d colostomía, etc), Cirugía anorectal (hemorroides, fisuras, fístulas perianales) y Cirugía de Pared abdominal (hernias y eventraciones post operatorias).
Nos avalan décadas de experiencia en Cirugía de Aparato Digestivo y estamos a la vanguardia de la Cirugía laparoscópica, contando con amplia experiencia en procedimientos laparoscópicos (cirugía sin corte) de avanzada como Quistectomías hepáticas laparoscópicas, Cirugía del Reflujo gastroesofágico, Manga gástrica y Bypass gástrico para Obesidad mórbida, Cirugía para Acalasia esofágica, Cirugía Colónica, Esplenectomía laparoscópica, Laparoscopía para hernia inguinal, Cirugía Oncológica Laparoscópica, Estadiaje laparoscópico, Emergencias laparoscópicas (apendicitis, peritonitis, úlceras perforadas, etc).
En este blog publicaremos casos emblemáticos con fines docentes dirigidos a nuestros pacientes. Esperamos que envíen sus preguntas, preocupaciones y consultas sobre tópicos específicos a nuestro mail drmachicado75@gmail.com. Las respuestas a sus inquietudes se publicarán a la brevedad posible.
La Obesidad Mórbida es aquella enfermedad en donde el paciente tiene un Indice de Masa Corporal mayor a 35 con comorbilidades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, colesterol alto (dislipidemias), artrosis, entre otras o un Indice de Masa Corporal mayor a 40 con o sin comorbilidades.
Los pacientes que sufren de obesidad mórbida tienen una sobrevida menor que el resto de la población pues las enfermedades asociadas tienen un alto índice de complicaciones y mortalidad. Por ejemplo la hipertensión arterial es primera causa de infarto de miocardio; la diabetes mellitus es causa importante de DCV (derrame o embolia cerebral con paráslisis, insuficiencia renal y ceguera; el hígado graso asociado a obesidad es la principal causa de cirrosis hepática en pacientes obesos, etc. Además los pacientes con obesidad tienen un riesgo más elevado de complicaciones cuando tienen cualquier enfermedad. Por ejemplo un paciente con obesidad y apendicitis tiene más riesgo de infección de herida operatoria, infección urinaria y neumonía. Todas estas cuestiones tienen un impacto económico importante.
Desde el punto de vista social, los pacientes con obesidad sufren de marginación laboral y social. Hay una baja autoestima con tasas de ansiedad (miedo a que algo suceda) y depresión (tristeza o melancolía) con tasas más altas de suicidio en la población mundial. Por último la obesidad es un estigma social que dificulta el desempeño de actividades cotidianas como salir a divertirse, ir de viaje, hacer deportes, etc.
Por estas razones y muchas razones más, si Usted sufre de obesidad mórbida o tiene algún conocido con obesidad mórbida recomiéndele que visite a su cirujano para que sea evaluado. La cirugía bariátrica es la cura de la obesidad.
Anatomía del canal anal, la cual debe de ser
conocida por el cirujano o médico tratante.
Todos tenemos hemorroides. El problema es cuando las hemorroides que están dentro del canal anal (hemorroides internas) causan molestias como protrusión (prolapso hemorroidal) o sangrado. Esto limita las actividades sociales y es muy fastidioso para el paciente. Crea alarma cuando hay sangrado, pero no constituye salvo contadas excepciones una emergencia.
De acuerdo a la evaluación del cirujano la enfermedad hemorroidal (hemorroides internas) se divide en cuatro tipos:
1. Cuando las hemorroides se dilatan pero no protruyen.
2. Cuando las hemorroides protruyen al pujo y regresan espontáneamente.
3. Cuando las hemorroides protruyen al pujo y hay que regresarlas al canal anal manualmente.
4. Cuando protruyen y no regresan al canal anal.
Hemorroides de cuarto grado (prolapsadas y hemorrágicas).
Requieren cirugía.
Deben de intervenirse en la consulta las de tipo 1 y 2 con ligaduras o de manera médica. Las de tipo 3 y 4 deben de entrar a sala de operaciones. Es una cirugía relativamente sencilla en manos de quien conoce bien la anatomía del canal anal, pero si no hay un conocimiento profundo del mismo pueden provocarse serios problemas como incontinencia o hemorragia post operatoria.
Las hemorroides internas se operan porque sangran, duelen o se prolapsan. No producen cáncer ni se infectan como algunos pacientes piensan y la cirugía suele durar menos de una hora con corta estancia del paciente en la parte hospitalaria.
Hemorroides externas trombosadas. Causan dolor súbito e intenso. Visite a su cirujano.
Las hemorroides externas están recubiertas por piel y pueden trombosarse (se forma un coágulo en su interior). esto provoca un dolor muy intenso. No son emergencias, pero deben de ser tratadas a la brevedad por el cirujano.
Y Usted ¿Tiene enfermedad hemorroidal?... Consulte con su médico.
Dr. Luis Enrique Machicado Rivero 995665736 CMP N° 41344 - RNE N° 24900
Se muestran diversos tipos de procedimientos bariátricos.
En el recuadro los dos más utilizados.
La cirugía bariátrica es un tipo de cirugía intra abdominal (al interior del abdomen) que se realiza para tratar a los pacientes con obesidad y obesidad mórbida. Está aceptado que la obesidad mórbida es una enfermedad que no responde al tratamiento médico, nutricional entre otros. La cirugía bariátrica no es nueva, tiene más de 60 años de existencia y se han desarrollado múltiples procedimientos quirúrgicos. Existen dos tipos de procedimientos: los malabsortivos y los restrictivos.
Los procedimientos malabsortivos crean una zona de NO absorción de nutrientes, es decir los alimentos no pasan por su ruta habitual sino que se realiza un bypass (un atajo) a un segmento intestinal. El bypass gástrico es en parte malabsortivo pues se crea una zona de no absorción (duodeno y al menos 1 metro de intestino delgado). Estos procedimientos fueron los primeros que se realizaron en la historia de la cirugía bariátrica y la baja de peso era tan marcada que los pacientes iban hacia la desnutrición con todas las consecuencias que acarrea estar desnutrido. Otros procedimientos malabsortivos son la diversión biliopancreática y el swicht duodenal, que crean una amplia zona de NO absorción y se aplica para pacientes superobesos (obesidad extrema por encima de 55 de IMC). Tanto el bypass gástrico como la diversión biliopancreática o el swicht duodenal requieren cuidados nutricionales muy finos en el postoperatorio y practicamente todos los pacientes requieren suplementos nutricionales de aquellos nutrientes que no se absorben en las áreas excluidas (bypasseadas si se quiere llamar así).
Bypass gástrico laparoscópico
Los procedimientos restrictivos son aquellos que producen una disminución del tamaño del estómago funcionante. Un ejemplo claro que ha perdido mucho terreno era la banda gástrica, en la cual se colocaba una especie de anillo )como una pulsera) al estómago para disminuir su capacidad de 1000 cc (1 litro) a 100 cc. Se llamaba ajustable porque se podía ajustar de acuerdo a la necesidad de mayor restricción. La banda gástrica debido a las complicaciones que puede producir se ha ido abandonando. Otro procedimiento restrictivo, no quirúrgico que cada vez se utiliza menos es el balón intragástrico el cual se coloca por vía endoscópica; este balón puede causar dolor tipo cólico y puede romperse liberando el balón siliconado al tracto gastrointestinal y provocando una obstrucción intestinal. El balón no es permanente, debe de retirarse a los seis meses y el paciente vuelve a subir de peso.
Manga gástrica laparoscópica
El procedimiento restrictivo por excelencia y actual gold standard (el más usado) en cirugía bariátrica es la manga gástrica laparoscópica, en el cual se realiza una resección de una parte del estómago produciendo la disminución deseada. Además se reseca el fondo gástrico, que es la región en donde se secreta la hormona ghrelina la cual controla el apetito y de esta manera se induce una anorexia quirúrgica.
Actualmente el bypass gástrico y la manga gástrica laparoscópica son los procedimiento de elección para la obesidad y la obesidad mórbida. la decisión de realizar uno u otro depende estrictamente del cirujano bariátrico que evalúe cada caso en particular.
Saludos cordiales
Dr. Luis Enrique Machicado 995665736 Jr. Camilo Carrillo 425 - Jesús María Detrás del Ministerio de Salud
La manga gástrica laparoscópica se ha convertido en el gold standard para el tratamiento de obesidad; esto significa que es el procedimiento más realizado, seguro y efectivo para combatir la obesidad mórbida. En este punto a los lectores debe de haberle quedado claro que la obesidad mórbida no es tener sobrepeso, que la obesidad mórbida es una epidemia mundial, que se asocia a múltiples enfermedades y que la única cura efectiva y duradera es una cirugía: la cirugía bariátrica.
El proceso para intervenirse es bastante sencillo. Primero el paciente debe de estar convencido (y esto basado en su propia lectura, consultas a otros especialistas y a su cirujano) que su obesidad es mórbida y que requiere una cirugía para curarse de la obesidad y de las enfermedades que se asocian (diabetes mellitus, hipertensión arterial, pseudotumor cerebral, enfermedad pro reflujo, gastritis, artrosis, etc). Una vez que el paciente decide intervenirse, se requieren al menos dos consultas para definir el proceso y los compromisos que el paciente debe de asumir tras ser operado. Adelanto que los pacientes que se intervienen NO tienen apetito luego de una cirugía de manga gástrica y deben de acostumbrarse a comer en sus horarios. Los pacientes inician una vida de alimentación sana y posteriormente, luego que los pacientes han bajado un promedio de 15 a 20 kg se inician terapias de ejercicios (caminatas, natación, etc). A esta altura las morbilidades del paciente tienden a desaparecer: desaparece la diabetes asociada a la obesidad, desaparece la hipertensión arterial, etc.
La baja de peso es a expensas de la grasa corporal
La principal preocupación del paciente es la alimentación. La saciedad del paciente es muy diferente a antes de haber sido intervenido. Mientras que antes de la intervención el paciente puede saciarse con una pizza familiar o más, tras la operación el paciente, quien ya se ha acostumbrado en las consultas previas a comer calidad, se sentirá saciado con no más de una porción de pizza. Los primeros quince días se administra una dieta líquida, muy bien tolerada por el paciente y aquellos pacientes que desean retornar pronto a sus actividades cotidianas notarán que pueden hacerlo a la semana, pero cumpliendo rigurosamente el régimen dietético que sea indicado por la nutricionista de nuestro equipo.
Dos temas son de amplia preocupación en los pacientes que se van a operar: Dolor y posibilidad de desnutrición. El dolor post operatorio es mínimo pues el procedimiento es laparoscópico. Al día siguiente de la operación el paciente se encuentra deambulando, existe un dolor leve a muy leve en la zona de los puertos de laparoscopía. Podría resumir esto explicando que al segundo día los pacientes quieren retirarse de la clínica: se sienten bien, no tienen dolor y lo que llama la atención es que no tienen ganas de comer, no tienen apetito. Las primeras semanas la baja de peso es dramática, al mes los pacientes han bajado entre 10 y 15 kg y luego bajan de 1 a 2 kg cada semana hasta un aproximado de 6 meses en que se estabilizan. esta baja de peso tan marcada, que muchos de nuestros pacientes jamás han tenido produce la duda: ¿estaré desnutriéndome?. En lo absoluto, los controles al mes en todos nuestros pacientes muestran que el control pre operatorio es el mismo en lo concerniente a proteínas, albúmina, hemoglobina, oligoelementos, etc. El paciente ha bajado de peso a expensas de las grasas.
No hemos tenido al momento actual ninguna mortalidad (desde el año 2004) y en nuestra serie de pacientes hemos tenido una infección en el puerto por donde se extirpa el estómago en una paciente que pesaba 126 kg al inicio (al día de hoy pesa 75 y mide 1.73).
Cualquier duda adicional, los esperamos en nuestra consulta.
Saludos cordiales
Dr. Luis Enrique Machicado Rivero
995665736
Jr. Camilo Carrillo 425 - Detrás del Ministerio de Salud Jesús María
Para responder a la pregunta debemos empezar definiendo Obesidad. La obesidad es una enfermedad en la que se acumula de manera excesiva grasa en los tejidos corporales debido a desequilibrios hormonales en los cuales el paciente no puede controlar su apetito. Se establecen niveles de obesidad de acuerdo al Indice de Masa corporal, el cual se obtiene dividiendo el peso sobre la talla al cuadrado.
Por ejemplo, yo peso 73 kg y mido 1.68: Mi indice de masa corporal se obtiene dividiendo 73 kg sobre [1.68 x 1.68] y se obtiene 25.83. Una vez obtenido el Indice de Masa Corporal se corrobora en una tabla (a la izquierda) en qué grado de sobrepeso u obesidad estoy. En mi caso estoy por encima de 25, es decir tengo un ligero sobrepeso. Hoy arranco con mi dieta!.
A partir de aquí vamos a dejar las cosas claras por medio de la evidencia que arrojan los estudios científicos en el área médica, publicados en prestigiosas revistas médicas a nivel mundial durante los últimos 20 años:
1. Los pacientes con sobrepeso tienen una condición, no una enfermedad. Pueden mejorar con un adecuado manejo dietético, régimen de ejercicios, cambios de estilo de vida (dejar el alcohol por ejemplo) y en algunos casos apoyo farmacológico (sólo se contempla orlistat y metformina). NO se automedique!.
Los ejercicios son un pilar fundamental en los pacientes obesos.
Sin embargo NO son la solución en obesidad mórbida
2. A partir de obesidad de tipo I, ya no tenemos una condición sino una enfermedad que requiere tratamiento. Los pacientes con Obesidad de tipo I tienden a subir de peso con los años y convertirse en obesos de tipo II. Mientras que el paciente tenga un IMC menor a 32 y tenga la fuerza de voluntad para poder controlar su peso mediante dietas, ejercicios, cambios en sus estilos de vida y definitivamente tratamientos farmacológicos no hay problema. El problema surge cuando el paciente traspasa la barrera de los 32 de IMC y empieza a acercarse a 35 de IMC. Pongamos un ejemplo, en mi caso para ser obeso de tipo I debería pesar entre 82 y 96 kg. Si deseo bajar de peso debo de eliminar los azúcares de la dieta, las grasas, visitar un nutricionista, ir al gimnasio, tomar orlistat o metformina, etc. En este rango no es necesario una cirugía a menos que vea que no hay efecto sobre las medidas indicadas. Muchos pacientes han hecho ejercicios y han hecho dietas por años y no logran bajar su IMC por debajo de 30, ojo que lo ideal es estar por debajo de 25. Nos han buscado y les hemos realizado una cirugía bariátrica obteniendo excelentes resultados. Son pacientes ideales pues sus riesgos cardiovasculares durante la intervención son mínimos.
Morbilidades asociadas a Obesidad de tipo II
Los porcentajes indican la remisión
tras una cirugía bariátrica.
3. La Obesidad de tipo II, era hasta hace poco considerada como una indicación relativa para cirugía, esto es: si el paciente sufría de alguna comorbilidad (diabetes, hipertenmsión, hígado graso, colelitiasis, artrosis, etc) se intervenía. Esto ha cambiado durante los últimos años y actualmente se considera al paciente obeso de tipo II como un candidato para manga gástrica (ojo, NO hacemos banda gástrica, son cosas totalmente diferentes, la banda gástrica no tiene buenos resultados a largo plazo). recordar que el paciente con obesidad de tipo II es un paciente con una enfermedad, una enfermedad en la que no puede controlar su apetito y ello se va a asociar a morbilidades como infarto de miocardio, enfermedad cerovascular (derrame cerebral), etc. es muy difícil (pero no imposible) que un paciente obeso de tipo II logre alcanzar su peso ideal con dietas, ejercicios y apoyop farmacológico y cuando esto ha pasado los pacientes no soportan un año con esos regímenes y vuelven a subir de peso, porque debe de enternderse: NO va a controlar su apetito. Ejemplos: en mi caso, que mido 1.68, debería pesar entre 94 y 112 kg. Imagínense que pueda bajar 50 kg con dietas y ejercicios!.
Paciente con obesidad mórbida
4. El paciente obeso mórbido es indiscutiblemente un paciente en quien no va a funcionar ninguna terapia nutricional, cambios de estilo de vida, ejercicios o terapia farmacológica. Estos pacientes no mejoran con estas medidas y eso está demostrado por años con la terrible epidemia que actualmente se vive en los Estados Unidos en donde en el 2002 la tasa de obesos mórbidos era de 5% y actualmente en el 2015 se ha duplicado. Diez por ciento de la población americana sufren de obesidad mórbida y esto ha elevado exponenciálmente los estudios realizados sobre el tema y la efectividad de los tratamientos invasivos como la cirugía en estos pacientes.
A la izquierda el bypass gástrico y a la derecha la manga gástrica.
Ambos los realizamos por laparoscopía
Los pacientes con obesidad de tipo III u obesidad mórbida, ha quedado demostrado NO se curan con terapias nutricionales o ejercicios y son candidatos a cirugía de urgencia pues tienen tendencia a padecer trombosis de miembros inferiores, problemas respiratorios, hepáticos, infarto de miocardio, insuficiencia renal crónica, accidente cerebrovascular, etc.
Este tipo de pacientes son un reto para el anestesiólogo, el cirujano, el gastroenterólogo, el nutricionista; y es por ello que debe de ser un equipo multidisciplinario el que lleve el caso adelante, no sólo el cirujano.
Volvamos a los ejemplos: yo con mi 1.68 de altura debería pesar más de 113 kg, por ejemplo 120 kg, casi el doble de mi peso ideal y al someterme a cualquier tipo de cirugía (no necesariamente una bariátrica), por ejemplo una apendicectomía, los riesgos son bastante altos. esta es una razón más para intervenirse si es obeso mórbido: cualquier enfermedad es peor si sufre de esta enfermedad que es una pandemia (epidemia a nivel mundial).
Hemos escrito estas líneas pues muchas personas que no se han informado correctamente satanizan la cirugía, cuando esta está correctamente indicada (cuando decimos indicada significa que es la cura para una enfermedad) para normalizar el peso del paciente obeso mórbido. No es nuestra opinión, es un consenso mundial muy bien establecido y correctamente refrendado por miles de publicaciones en diversas partes del mundo. Nosotros realizamos manga gástrica hasta 47 de IMC, bypass gástrico entre 47 y 55 (ver gráfico) y swicht duodenal por encima de 55 (este último no lo hacemos por laparoscopía sino con cirugía abierta).
Espero haber despejado algunas dudas sobre muchas preguntas que me han realizado en el muro de Facebook y espero que puedan cotejar lo que he tratado de resumir en este pequeño espacio en diferentes foros informativos o revistas científicas.
Muchos problemas se asocian a Obesidad de tipo II (Indice de Masa Corporal o IMC por encima de 35) y a Obesidad Múrbida (IMC por encima de 40). La presión al interior del abdomen genera una serie de cambios en el flujo sanguíneo y en la parte respiratoria. En el flujo sanguíneo deriva en hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, trombosis venosa profunda, entre otros. En la parte respiratoria hay una disminución en la ventilación de los pulmones, apnea del sueño (ronquidos y asfixia nocturna), etc. Además el peso excesivo origina hipercolesterolemia (colesterol alto) asociado a mareos y dolor de cabeza, artrosis de rodilla, enfermedad por reflujo (vinagrera), gastritis, etc. Pero quizás el problema más mórbido y complejo es la diabetes mellitus de tipo II, enfermedad que con el tiempo se asocia a ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio, etc. La cirugía bariátrica NO es una cirugía estética, es una cirugía para disminuir de peso y que realizamos con éxito desde hace más de una década. La mayoría de los pacientes, estamos hablando de un 90%, revierten la hipertensión y la dibetes tras bajar de peso, es decir se curan de esos problemas, pues son derivados de la obesidad y no son esenciales (no son intrínsecos al paciente o heredados).
Si sufre de Obesidad Mórbida, visítenos.
Saludos cordiales
Dr. Luis Enrique Machicado
995665736
Jr. Camilo Carrillo 425 - Jesús María
Detrás del Ministerio de Salud
CMP N° 41344 - RNE ° 24900
La obesidad es una epidemia mundial que alcanza a más de la tercera parte de la población americana. la obesidad se mide objetivamente por medio del Indice de Masa Corporal (IMC) el cual se obtiene dividiendo el peso del paciente sobre la talla al cuadrado [IMC = peso / (talla)(talla)]. Cuando el IMC está por debajo de 25 el paciente es saludable. Entre 25 y 29 el paciente sufre de sobrepeso y hay que tomar medidas para lograr un IMC normal.
La Obesidad se define como aquel paciente que tiene un IMC mayor a 30.
Entre 30 y 35 se denomina Obesidad de tipo I y lo que debe de realizarse es administrar consejo nutricional, indicar actividad física y administrar tratamiento médico. Cuando el paciente tiene más de 35 de IMC, se denomina obesidad de tipo II y se asocia a muchas enfermedades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, artrosis, gastritis, enfermedad por reflujo, esofagitis, apnea del sueño, etc. Por último tenemos a la obesidad de tipo III u Obesidad mórbida, la cual se diagnostica con un IMC mayor a 40. La cirugía bariátrica está indicada hace más de 25 años en pacientes obesos de tipo II con comorbilidades y en todos lo obesos mórbidos, puesto que este tipo de pacientes tienen en peligro su vida debido a las enfermedades que se asocian a su obesidad y a que su obesidad no es por una falta de voluntad para alimentarse, sino que es debido a un desequilibrio hormonal mediado por la hormona ghrelina.
Actualmente se viene indicando la cirugía bariátrica como opción para tratar la obesidad de tipo I con excelentes resultados.
Una de las opciones más utilizadas durante los últimos años y que es de gran aceptación es la manga gástrica laparoscópica, la cual hemos realizado con bastante éxito en los últimos años. La manga gástrica consiste en reducir el volumen del estómago de 1000 cc a 100 cc restringiendo la capacidad del alimento ingerido, pero sobre todo al realizar la hemigastrectomía (resección del estómago) se elimina la secreción de ghrelina del fondo gástrico provocando anorexia. Se realiza con sutura mecánica y tiene excelentes resultados en aquellos pacientes que sufren de obesidad de tipo II o III y que como hemos explicado no pueden bajar de peso con dietas o ejercicios.
Dr. Luis Enrique Machicado Rivero
Director Ejecutivo
Soluciones Quirúrgicas
CMP N° 41344 - RNE N° 24900
Tomgrafía: debajo del hígado y la vesícula se ve el llamado "ojo de buey"
Esta es una causa rara de obstrucción intestinal. Una obstrucción intestinal es cuando un componente extraluminal (fuera de la luz intestinal, por ejemplo una brida), intramural (en la pared intestinal, por ejemplo un tumor de intestino delgado) o intraluminal (dentro de la luz intestinal por ejemplo un ileo biliar - ver video de publicación previa), obstruye el paso del contenido intestinal. Esta condición se conoce también como ileo mecánico y es una condición quirúrgica que requiere atención pronta pues un intestino obstruido acumula secreción como cuando un globo se infla y puede al igual que el globo colapsar, lo cual es un desastre médico.
Intususcepción vista in situ. Entre los dedos del cirujano se ve el colon sano y un bulto que protuye hacia la derecha del paciente:
es el ileon que llega hasta ese nivel por dentro del colon
El caso que a continuación presentamos es sumamente raro, pero este año he podido asistir a cuatro casos. La intususcepción se da cuando un asa intestinal se invagina (se mete) dentro de otra.
Lo más frecuente es que el ileon, la parte distal y terminal del intestino delgado, se introduzca en el colon. El intestino que ingresa (intususceptum) suele gangrenarse. El asa que recibe el asa invaginante se llama intusucipiens. En el caso mostrado podemos apreciar en la tomografía de manera clara como el asa delgada se encuentra dentro del colon dando la apariencia de un "ojo de buey". Con esta tomografía ingresamos y apenas aperturamos encontramos lo que sospechábamos.
Ileon distal introducido en el colon
En la segunda fotografía se puede ver in situ el ileon en el colon, no ingresa un poco de intestino sino varios centímetros. En este caso unos treinta centímetros. Lo que debe de hacerse es una resección del colon derecho, lo cual realizamos y en este caso particular debido a la obstrucción y a comorbilidades propias del paciente se realizó una ileostomía terminal. Lo habitual es realizar una anstomosis,es decir unir el ileon y el colon, pero no teníamos el lujo de una cirugía larga.
Tras una hora y media de procedimiento el paciente se encontraba estable y saliendo del quirófano. Cuatro días posteriores comiendo fue dado de alta.
Hace poco escribimos sobre colecistitis aguda calculosa. La colecistitis aguda tiene múltiples complicaciones: desde la formación de un absceso al interior de la vesícula hasta la formación de abscesos hepáticos vesiculares. Por eso la colecistitis aguda es sinónimo de cirugía de urgencia: si usted sufre de colelitiasis (cálculos vesiculares) no espere a complicarse con una colecistitis aguda y busque la atención de un Cirujano. Si con eso no se convence, miren el video que se publica, es una de las complicaciones más raras de la colecistitis aguda: el ileo biliar.
Ileo significa detención del tránsito intestinal y puede ser mecánico o paralítico. Cuando algo lo obstruye se llama mecánico y la causa más común son las adherencias y/o bridas que se producen en pacientes previamente operados. Sin embargo, un paciente con colecistitis aguda puede terminar con una obstrucción de intestino delgado (ileo mecánico) de la siguiente manera:
1. La vesícula se gangrena y es bloqueda por estructuras adyacentes, en el caso del ileo biliar el duodeno.
2. La gangrena provoca inflamación del duodeno y luego una canalización entre la vesícula con pus y el duodeno. Esta comunicación se llama fístula, en este caso fístula colecisto duodenal.
3. Tiempo después el cálculo que provoca la colecistitis aguda migra a través de la fístula y queda atrapado en alguna parte del intestino delgado. Habitualmente se detiene a nivel de la válcula ileocecal que es la parte final del ileon.
4. Este cálculo causa obstrucción la cual se conoce como ileo biliar. El diagnóstico se correlaciona con una alta sospecha por parte del cirujano: colecistitis previa sin cirugía en un paciente con obstrucción intestinal sin cirugías previas.
Para corroborar el diagnóstico basta con una radiografía de abdomen que muestra gas en el hígado (aerobilia).
El tratamiento es realizar una laparotomía y extirpar el cálculo tal como se ve en el video, no en la zona obstruida sino lejos de la misma, pues la zona obstruida se encontrará edematosa y en malas condiciones y no ofrecerá buenas condiciones de cicatrización. La vesícula no se toca, pues se puede lesionar el duodeno fistulizado.
Este video lo filmé en febrero de 2014. Es un paciente varón de 27 años de edad que ingresó 24 horas antes de que yo lo examinara por dolor abdominal en fosa iliaca derecha (al lado derecho de la cintura) refiriendo dolor súbito. Los equipos previos conformados por cuatro cirujanos al examinarlo palparon una masa dolorosa en la zona con reacción peritoneal. Fue catalogado entonces como apendicitis aguda complicada (plastrón apendicular) pese a que no cumplía criterio de temporalidad. Se le administraron antibióticos y no fue programado para sala de operaciones porque los plastrones apendiculares se suelen tratar con antibióticos, sin operación. Cuando lo examiné el paciente tenía mucho dolor y mostraba un cuadro clínico aparatoso: aunque fuese un plastrón apendicular había que ingresar a sala de operaciones a explorar. El hallazgo fue casi insólito: no había alteraciones en el apéndice, estaba intacto. Pero el epiplon u omentum, que es una membrana que recubre todos los intestinos se había torcido (volvulado) sobre su eje produciendo disminución del flujo vascular hacia la parte distal. El resultado un infarto del epiplon según el patólogo y la muerte probable del paciente si no se operaba. Posteriormente cuando revisé la literatura se han reportado menos de 250 casos de torsión epiploica lo cual lo convierte en una rareza quirúrgica. La cirugía más que ciencia es un arte y no debe de basarse el criterio quirúrgico en algoritmos o protocolos de manejo sino en el buen juicio del Cirujano.
Los cálculos vesiculares (ver ¿Debo operarme la vesícula si tengo cálculos?) pueden migrar al colédoco durante los cólicos biliares (dolor originado por la contracción de la vesícula biliar que se encuentra obstruída por un cálculo) cuando el cálculo que obstruye la ruta de salida de la bilis pasa a través del conducto cístico y se aloja en el colédoco. Algunas veces este cálculo puede obstruir el colédoco, el cual drena la bilis desde el hígado hasta el intestino a nivel del duodeno. Esta obstrucción de la bilis produce un fenómeno denominado colestasis que significa que la bilis se queda retenida en el hígado haciendo que el paciente adquiera un color amarillento, en especial en las escleras de los ojos (parte blanca de los ojos) y las palmas de las manos. Este signo clínico se llama ictericia (Figura N° 1). La ictericia es un signo clínico que requiere evaluación médica inmediata. La ictericia no siempre es por colestasis.
Cuando el paciente acude a nuestra consulta con ictericia casi de inmediato pensamos en la importancia de realizar una colangiografía, esto significa: lograr visualizar la vía biliar (la extrahepática e intrahepática). En la Figura N° 2 se muestra la anatomía normal de la vesícula y de las vías biliares. Para obtener una colangiografía, se debe de canular alguna parte de la vía biliar y posteriormente inyectar una solución que origine un contraste a los rayos X. Se usan pues unas soluciones que no permiten el pasaje de los rayos X las cuales se llaman soluciones contrastadas. Luego se le toma al paciente una radiografía centrada en el hígado y se consigue ver el árbol biliar por las soluciones contrastadas inyectadas. La colangiografía sirve para ver el arbol biliar y evidenciar presencia de alteraciones tales como cálculos en el colédoco, tumores en la vía biliar y defectos congénitos de la vía biliar. La colangiografía se puede conseguir de tres maneras:
Figura N° 2. Anatomía normal de la vesícula biliar
1. Al realizar una endoscopía digestiva alta (una cámara de video que entra por la boca y evalúa esófago, el estómago y el duodeno) el gastroenterólogo puede visualizar la desembocadura de la vía biliar en el duodeno y canularla para pasar el materiald e contraste. Esta colangiografía se llama CPRE (Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica) también puede ser terapéutica al lograr extraer cálculos ubicados en la vía biliar.
2. Cuando la vía biliar intrahepática se encuentra muy distendida, el radiólogo intervencionista puede inyectar el material de contraste y realizar una colangiografía percutánea, haciendo una punción a nivel de la piel y alcanzando la vía biliar con métodos ecográficos o tomográficos. Habitualmente solicitamos el apoyo del radiólogo intervencionista cuando no se puede usar el endoscopio o cuando hay que drenar la vía biliar de manera paliativa (por ejemplo cuando un cáncer obstruye la vía biliar y no queda otra opción que drenarla).
Figura N° 3. Colangiografía intraoperatoria. Se observa coledocolitiasis.
3. Realizar la colangiografía durante el acto quirúrgico es una habilidad del cirujano, la cual la puede realizar en cirugía abierta o en cirugía laparoscópica. Nosotros realizamos la colangiografía intraoperatoria ante el menor indicio de colestasis. Estos indicios van desde síntomas referidos por el paciente ("se me pusieron amarillos los ojos"), pasando por sospechas de laboratorio (bilirrubinas alteradas) o ecográficas (colédoco distendido, mayor a 7 mm) hasta evidencias de colestasis durante la operación (vías biliares distendidas). La introducción de la colangiografía intraoperatoria en el armamentario quirúrgico se la debemos al Dr. Pedro Pablo Mirizzi, eminente cirujano argentino de la primera mitad del siglo XX. En el Perú, las primeras colangiografías intraoperatorias se las debemos al maestro Dr. Victor Baracco Gandolfo, quien realizara estos procedimientos en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Cuando al realizar una colangiografía intraoperatoria encontramos un cálculo en la vía biliar (Figura N° 3), podemos extirparlo por vía laparoscópica o a veces es necesario "convertir" el procedimiento laparoscópico a uno abierto. Otra posibilidad es diferir el manejo del cálculo del colédoco (coledocolitiasis) al post operatorio por medio de una endoscopía (CPRE post operatoria).
Un caso interesante
Una paciente de 34 años es intervenida de colecistectomía laparoscópica por colelitiasis con antecedentes de cólicos biliares. Tenía un examen de laboratorio que nos indicaba una posibilidad de colestasis (la fosfatasa alcalina estaba ligeramente elevada). Fuera de aquello nunca hizo ictericia y en sus ecografías la vía biliar era de dimensiones normales (4 mm de diámetro). Se programó entonces para una colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria (por la leve sospecha de colestasis. La técnica de colangiografía laparoscópica que realizamos es la estandar:
Figura N° 4 - Colangiografía intraoperatoria del caso presentado. Primera placa.
1. Se diseca el triángulo de calor, se fulgura la arteria cística y se evidencia el conducto cístico.
2. Se clipa el cístico en la zona más alta de modo que la vesícula queda clausurada para evitar que la bilis se escape.
3. Se secciona parcialmente el cístico y se canula con una sonda muy delgada (sonda de alimentación N° 6) a través de la cual se pasa contraste en dos tiempos: primero se pasan 7cc (volumen promedio de la vía biliar) y luego 13 cc (para forzar el pasaje de contraste al duodeno).
4. Se toman dos radiografías en los dos momentos descritos, para evaluar la vía biliar.
En nuestro caso, realizamos la colangiografía sin problemas y no hallamos cálculos en la vía biliar, los cuales se verían como en la Figura N° 3. Podemos ver en la Figura N° 4 (la primera colangiografía que le realizamos a la paciente) que la vía biliar es delgada (normal) y que el contraste pasa al duodeno, dos signos radiológicos que descartan la presencia de coledocolitiasis. Vemos en esta radiografía una anomalía: que el conducto cístico pasa por delante de la vía biliar y desemboca en el lado izquierdo del conducto colédoco, cuando de manera habitual lo hace en el lado derecho (ver Figura N° 6). Pero cuando vemos la Figura N° 5 vemos que hay algo irregular de manera adicional. Evalúe usted la radiografía.
Figura N° 5 - Colangiografía intraoperatoria del caso presentado. Segunda placa.
Aunque estas dos colangiografías nos permiten asegurar que no hay cálculos en la vía biliar, nos demuestran algo inesperado que no hubiesemos hallado de no haber realizado la colangiografía. La vesícula se puede observar en la segunda colangiografía, lo cual es un hallazgo inesperado, pues se supone que está clausurada por un clip de titanio. La explicación a este fenómeno, es que existen anomalías anatómicas (malformaciones congénitas, es decir adquiridas antes de nacer) en las cuales el conducto cístico puede desembocar de manera anómala en el colédoco y/o pueden existir conductos aberrantes que desembocan en la vesícula biliar (ver Figura N° 6). Uno de estos conductos se llama conducto de Luschka, el cual es un conducto aberrante, que lleva bilis del hígado a la vesícula y que habitualmente parte del lecho vesicular hacia el bacinete vesicular. Estos conductos son accesorios al conducto cístico y si uno no realiza una disección poco cuidadosa, puede seccionarlos de manera inadvertida, lo cual podría generar la acumulación de bilis por debajo del hígado los días siguientes a la operación (bilioma).
Figura N° 6. Variaciones anatómicas del arbol biliar extrahepático. La figura A es lo normal. Nuestro caso es muy cercano a B, en donde un Luschka desemboca en el cístico. En la figura C el cístico desemboca muy abajo en el colédoco. En la figura D, pasa por detras (y no por delante de la vía biliar) y desemboca hacia el lado izquierdo del colédoco. En la figura E el conducto cístico corre paralelo a las vías biliares. En la figura F el conducto cístico desemboca en el hepático derecho. Finalmente en la figura G no hay conducto cístico.
Al evaluar la radiografía vemos que la vesícula capta contraste en el segundo momento, momento en el cual se visualiza la vía biliar intrahepática. Esto es sugerente de un conducto de Luschka el cual buscamos de manera cuidadosa luego de evaluar la radiografía, encontrando un pequeño conductillo de 1 mm de diámetro que conectaba el lecho vesicular con el bacinete y el cual hubiese pasado desapercibido de no haber sido por la colangiografía que se le realizó a la paciente. Clipamos el conducto aberrante y culminamos la cirugía sin complicaciones. Disminuimos de esta manera la posibilidad de un bilioma post operatorio. Algunos colegas a quienes se les mostró la radiografía opinaron que era una fuga de contraste, pero la técnica que usamos mantiene la cánula en su sitio por medio de un segundo clip de titanio (el cual se ve en las placas). Además al terminar la colangiografía visualizamos que la sonda de alimentación no se había movilizado del sitio en donde se había fijado. Por último, una fuga de contraste no se ve como en la CIO mostrada, en donde se aprecia que el contraste es homogéneo y adquiere la forma de la vesícula!, sino que en casos de fugas se ve un patrón de bordes poco definidos y heterogéneo.
Conclusión
He citado el caso sólo para señalar la importancia de realizar una colangiografía intraoperatoria (CIO). La CIO no sólo sirve para evaluar la presencia de cálculos en la vía biliar. Es también muy útil para valorar la anatomía de la vía biliar, sobre todo en casos de duda durante la disección o cuando por desgracia se lesiona la vía biliar, para valorar los daños. En otras latitudes como en la India se realiza la CIO de manera rutinaria a todos los pacientes en quienes se realizan colecistectomías laparoscópicas. Creo que este caso sirve para valorar mejor el uso de CIO en un mayor número de pacientes, pues según la literatura médica hay un impredecible 21.9 % de incidencia de conductos de Luschka en fetos humanos (1). Creo que ese dato va a atemorizar y quitar el sueño a más de un cirujano de aparato digestivo.
Existen
una serie de anomalías congénitas (defectos adquiridos antes del nacimiento) que se pueden desarrollar en
cada órgano del tracto gastrointestinal. Por ejemplo, la anomalía en la
formación de esófago se denomina atresia esofágica o la falta de formación del
ano recto se denomina malformación anorrectal. La mayoría de estas anomalías
congénitas son detectadas a temprana edad y casi siempre son de necesidad quirúrgica inmediata. Por ejemplo las dos enfermedades citadas son
detectadas al nacimiento, otras como la estenosis hipertrófica del píloro (no
pasa la comida más allá del estómago) son diagnosticadas entre la segunda y
cuarta semana desde el nacimiento. Cada tipo de malformación congénita tiene pues un tratamiento especializado y en estos casos se debe buscar el auxilio de un cirujano pediatra, el cual opera recién nacidos, niños y adolescente.
Figura N° 2
Como estos defectos se asocian a síntomas
casi inmediatos, raras son las veces en que un defecto congénito es detectado
en la adultez. Un grupo de malformaciones denominadas duplicaciones entran
dentro de este grupo. Las duplicaciones gastrointestinales consisten en la
formación de otro órgano adyacente al órgano afectado. Por ejemplo además de
tener un esófago, los pacientes con duplicación esofágica tienen otro esófago
accesorio, el cual puede estar unido al esófago normal, conectado o no al
mismo. Se detectan habitualmente en la adultez porque conforme van crecdiendo van desplazando estructuras vecinas o colapsándolas. Por ejemplo un esófago duplicado puede hacerse manifiesto cuando el esófago anormal crece, comprime el esófago y de esta manera no deja pasar el alimento o este pasa con dolor. El paciente acude por disfagia (dificultad para pasar el alimento) u odinofagia (dolor al pasar el alimento).
Figura N° 3
Las duplicaciones del estómago o duplicaciones gástricas (ver Fig. N° 2) se originan por
una falla de separación del endodermo y de la placa notocórdica durante la
tercera semana de gestación. Su presentación es de manera habitual en damas y a
cualquier edad. Las duplicaciones gástricas constituyen sólo el 3.8 al 10% de
todas las duplicaciones gastrointetsinales. Un 65% de los pacientes muestran
síntomas durante el primer año de vida, a menudo se presentan con distress
respiratorio o con síntomas de masa intretorácica o extragástrica. Un 35% de
los pacientes tienen otra anomalía asociada. Las complicaciones de las
duplicaciones gástricas incluyen ulceración, hemorragia, ruptura, fístula y
rara vez carcinoma. Las duplicaciones distales (como en el caso de la paciente que describiremos posteriormente)
causan obstrucción del gasto gástrico, dolor, vómitos, fiebre, baja de peso y
hemorragia.
Figura N° 4
Las
duplicaciones gástricas aparecen como masas intramurales cilíndricas o
quísticas en un tamaño de 1.3 a 12 cm. Comparten una irrigación sanguínea común
con el resto del estómago; ambos tienen también una musculatura común. La
mayoría de las duplicaciones ocurren en la curvatura mayor del estómago y sólo
un tercio afectan el lado distal. Pueden ser duplicaciones completas o
incompletas, comunicantes o no comunicantes. Están tapizadas por mucosa
alimentaria, lo cual se puede asemejar o diferir de la mucosa gástrica normal.
Puede coexistir epitelio gástrico o de intestino delgado en una misma
duplicación. Puede haber también tejido pancreático, mucosa respiratoria,
cartílago o glándulas submucosas. (Fenoglio – Preiser, Gastrointestinal
Pathology, 2008).
Figura N° 5
La diferenciación entre duplicaciones, divertículos y quistes
no está bien establecida, pero se asume que mientras que en las duplicaciones
congénitas, todas las capas del estomago tienden a estar presentes, la capa
muscular es a menudo deficiente en los divertículos y los quistes (Rubbin,
Tratado de Patología 2008). Además los divertículos congénitos suelen ser
pequeños, solitarios y en posición yuxtacárdial (parte superior del estómago). En la Fig. N° 3 se pueden apreciar las diferentes localizaciones de los divertículos gástricos, en donde se evidencia que son habitualmente superiores y posteriores (como veremos posteriomente de localización fúndica y en cara posterior del estómago). En la Fig. N° 4 se puede ver una imagen por endoscopio de un divertículo gástrico.
Anatomía básica
Figura N° 6
El estómago como se puede apreciar en la Fig. N° 1, se divide anatomicamente en
fondo (parte superior), cuerpo (parte media) y antro (parte que linda
con la primera porción del intestino delgado, el duodeno). Tiene una
cara anterior )hacia la pared abdominal) y una cara posterior (hacia la
espalda) que está en proximidad con el páncreas. El estómago, presenta además una
curvatura menor en donde se halla una estructura denominada epiplón
menor que es una membrana que liga la curvatura menor con el hígado. El
estómago tiene también una curvatura mayor de la cual depende un epiplón
que cubre el colon y los intestinos, se llama epiplón mayor y va de
arriba hacia abajo como una sábana que tapiza la cavidad abdominal.
Figura N° 7
Como
toda parte del tracto gastrointestinal el estómago consta de una mucosa
que se encuentra al interior del estómago y que produce moco y ácido
clorhídrico entre otros compuestos, tiene una capa submucosa, una capa
muscular dispuesta cirucularmente de manera interna y longitudinalmente
de manera externa. Consta además de una capa serosa. La mucosa del estómago es muy especial porque produce ácido clorhídrico, ácido que se produce de manera industrial y se usa en gasfitería (ácido muriático). La mucosa del estómago además es muy suscetible del desarrollo de células malignas y de esta manera derivar en un cáncer gástrico. El cáncer gástrico crece desde adentro del estómago (mucosa) hacia afuera (serosa). Cuando se describe
cualquier lesión del estómago ya sea macroscópicamente al extirpar el
estómago, endoscópicamente o tomográficamente, se debe de hacer alusión a
la zona que compromete la lesión, por ejmplo una tumoración, del fondo
gástrico que compromete la mucosa y hasta la serosa.
El caso
Figura N° 8
Una
paciente mujer de 73 años de edad acude al consultorio por presentar dolor
abdominal tipo cólico asociado a los alimentos, náuseas y vómitos de contenido alimentario, sin bilis, baja de peso de 10 kg en un
año, llenura precoz (se llena con poco alimento) y al ser examinada nos
percatamos de inmediato que posee una masa abdominal indurada en epigastrio
(parte media y superior del abdomen). Los síntomas de la paciente, asociados a
una masa abdominal palpable, son manifestaciones casi inequívocas en el desarrollo de un cáncer gástrico. El cáncer
gástrico al crecer y comportarse como un tumor dentro del estómago, da esos síntomas, pues ocupa un
lugar en el estómago y da llenura precoz, además por ser un cáncer que al crecer consume nutrientes del organismo, produce baja
de peso y por último, la disminución en el aporte alimentario diario por llenura precoz, también contribuye a
la baja de peso.
Figura N° 9
Sea como fuere, la sospecha de un cáncer gástrico se debe complementar con un estudio
endoscópico (una videocámara que ingresa por la boca en este caso y examina el
esófago, estómago y duodeno) y
una
tomografía abdominal. El estudio endoscópico no encontró evidencia de un
cáncer gástrico, pero si demostró una comunicación anormal del antro
gástrico con otra víscera, es decir encontraron que el estómago no solo
se comunicaba con el duodeno sino con otra viscera desconocida. No fue reportado como duplicación gástrica pues no fue sospechado al momento de la endoscopía ya que como hemos revisado es sumamente raro, sin embargo tras revisar el caso fue de mucha utilidad pues complementó el estudio tomográfico que se detalla a continuación.
Las imágenes
Figura N° 10
Las tomografías (fig. 5 - 10) muestran la evolución de una lesión que parte por debajo del estómago y se va conformando como una víscera con pared y luz, la cual muestra un contenido líquido y gaseoso (Fig. N° 7). En la reconstrucción tomográfica (fig N° 10) se puede apreciar que es una lesión bastante grande de más o menos 10 x 10 x 15 cm de diámetro mayor, ocupada por contenido líquido y de paredes bastante gruesas. Lo que más llamaba la atención era este último detalle (pared gruesa), pues de tratarse de una duplicación gástrica, podría estar además comprometida por un cáncer que se esté desarrollando en la duplicación gástrica (en la mucosa y creciendo haci afuera, hacia la serosa). Las imágenes eran casi concluyentes así que se programó la cirugía para extirpar la duplicación con probable neoplasia.
La cirugía
Figura N° 11
Se practicó una incisión mediana (linea media del abdomen) y tras aperturar el abdomen no encontramos casi de inmediato con una lesión de unos 12 cm de diámetro, del tamaño de un melon que dependía del antro del estómago. Era movil así que al ingresar nada más a la cavidad abdominal pudimos exteriorizarla como se muestra en las Fig. N° 12 - 13. La lesión no sólo era del tamaño de un melón, sino que pesaba como tal (500 gramos aprox) y por este motivo comprendimos que la gravedad del mismo provocaba tracción de la parte distal del estómago originando el cierre del píloro (esfinter que separa el estómago del duodeno) y por tanto causaba la acumulación de alimentos en el estómago, la llenura orecoz y los vómitos en la paciente. Si la lográbamos extirpar con éxito produciríamos la cura en nuestra paciente.
Figura N° 12
Otra catacterística que observamos al inspeccionar la tumoración es que contaba con todas la capas del estómago y que crecía comunicándose con el antro gástrico. Es decir se confirmó el hallazgo endoscópico que el estómago se comunicaba no sólo con el duodeno sino también con otra estructura no identificada al momento endoscópico. La tumoración hallada en sala de operaciones tenía una vascularización propia, la cual partía de la curvatura mayor del estómago; el epiplón mayor se desprendía de la tumoración y hacía escala en la curvatura mayor del estómago y de ahí en el colon transverso.
Figura N° 13
Una última característica era que las gruesas paredes de la tumoración mostraban un aspecto nodular, como si la tumoración se tratara de un tumor maligno que había crecido desde el interior de la duplicación. En otras palabras las paredes aparentaban tener un proceso cancerígeno. Algo alentador era que la base de la tumoración no era nodular como el resto y que no encontramos ganglios de aspecto cancerígeno. Procedimos pues a separar el epiplón mayor de la tumoración y del estómago, logrando individualizar la tumoración como se vé en la Fig. N° 14. La boca de la tumoración era de aproximadamente cinco cm.
Figura N° 14
La tumoración mostraba una serie de adherencias que se habían formado de manera crónica debido a que el contenido retenido y que luego se comprobaría que era un contenido séptico, provocaba inflamación de la pared del tumor y por lo mismo la formación de bandas y adherencias del tumor a tejidos adyacentes como el colon, el duodeno y la pared abdominal. Lo siguiente sería proceder a desvascularizar la lesión de modo que logramos identificar dos arcadas vasculares que provenían de la curvatura mayor del estómago y se dirigían hacia el lado derecho e izquierdo de la base del tumor. Procedimos a ligar estos componentes vasculares en la base del tumor.
Figura N° 15
El siguiente paso fue seccionar la tumoración y separarla del estómago, lo cual deberíamos de hacer dándonos un margen óptimo teniendo en cuenta la posibilidad de cáncer. Esto del margen significa que hay que dejar un espacio de cinco centímetros al menos a partir de una lesión de la cual se sospecha cáncer a fin de asegurarnos que el tejido que queda (remanente) esté libre de cáncer. Antes de seccionar la tumoración con un brode aceptable, colocamos clamps intestinales a fin de evitar la contaminación tal como se puede apreciar en la Fig. N° 15. Una vez determinada la zona de sección se procede primero a seccionar la serosa y la muscular del estómago de forma que la submucosa queda prolapsada. Tras aperturar la submucosa se separa la tumoración y es enviada a patología.
Figura N° 16
Al seccionar la tumoración (Fig N° 16), evidenciamos la boca de la duplicación sin evidencia de cáncer macroscópico a ese nivel. Conformamos que la boca de esta lesión era de al menos 3 cm. Pudimos evidenciar recién al corte que la lesión tenía todas las capas del estómago y que por lo tanto se trataba de una duplicación gástrica, ya que poseía todas las capas y además era trinutaria de una vascularización propia. Ya extirpada determinamos que el contenido de la tumoración era un líquido verdoso maloliente y fétido, que constituían los alimentos de semanas almacenados al interior de esta tumoración y habían sido licuados por la saliva y el jugo gástrico. Esta conformación puede originar fiebre y dolor abdominal en los pacientes que portan este tipo de lesiones.
Figura N° 17
Ya extirpada la tumoración, realizamos una sutura del antro gástrico de manera longitudinal, técnica descrita por Heinne Mickulicz para el cierre de una piloroplastía. Recién al cerrar el estómago nos dimos cuenta que la lesión era eminentemente antral y no de la curvatura mayor como pensamos al incio de la cirugía. La paciente salió de sala de operaciones sin complicaciones y le iniciamos dieta por vñia oral el el segundo dñia post operatorio. La paciente se ha recuperado sin complicaciones y ha empezado a comer de manera normal, refiriendo que se siente mucho mejor luego de la operación (Visick 1). Aún estamos a la espera del informe anátomo patológico que nos confirme o no la presencia de cáncer en la zona duplicada.
Conclusión
Figura N° 18
Este caso es una caso sumamente raro, no sólo porque es una de las formas de duplicación gástrica más rara, sino por la edad de presentación. Tenbiendo en cuenta que este problema lo ha tenido la paciente desde el nacimiento, debemos deducir que ha tenido problemas alimenticios desde el nacimiento. Probablemente lo que hizo que la paciente consulte con nosotros fue el crecimiento de la lesión asociado a la tracción del antro gástrico y por lo tanto a los síntomas descritos previamente y que simulaban un cáncer gástrico. El resultado de la cirugía fue satisfactorio, pues la paciente ha mejorado su ingesta alimentaria y viene ganando peso tras la operación practicada.
Dr. Luis Enrique Machicado Rivero La Introducción fue colaboración de la Dra. Silvia Jacqueline Orozco Bermúdez, Cirujana Pediatra
