Bienvenidos!

Somos Cirujanos con extensa trayectoria en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima - Perú y realizamos intervenciones quirúrgicas electivas y de emergencia las 24 horas del día (apendicitis aguda, enfermedades vesiculares, obstrucción intestinal). Somos especialistas en Cirugía Oncológica y Cirugía Bariátrica (de Obesidad).

Tenemos amplia experiencia en Cirugía de Aparato digestivo como Cirugía de hígado (hidatidosis hepática, poliquistosis hepática, hígado graso, etc), vías biliares (cálculos vesiculares y coledocianos, dilataciones quísticas del colédoco, etc) y páncreas (cáncer de páncreas, pancreatitis aguda, pseudoquiste pancreático, etc); Cirugías de esófago como transposición colónica tras injuria de cáusticos; cirugía de estomago (cáncer gástrico, manga gástrica laparoscópica), intestino delgado, Cirugía colorectal (enfermedad diverticular, perforaciones colónicas, cierre d colostomía, etc), Cirugía anorectal (hemorroides, fisuras, fístulas perianales) y Cirugía de Pared abdominal (hernias y eventraciones post operatorias).

Nos avalan décadas de experiencia en Cirugía de Aparato Digestivo y estamos a la vanguardia de la Cirugía laparoscópica, contando con amplia experiencia en procedimientos laparoscópicos (cirugía sin corte) de avanzada como Quistectomías hepáticas laparoscópicas, Cirugía del Reflujo gastroesofágico, Manga gástrica y Bypass gástrico para Obesidad mórbida, Cirugía para Acalasia esofágica, Cirugía Colónica, Esplenectomía laparoscópica, Laparoscopía para hernia inguinal, Cirugía Oncológica Laparoscópica, Estadiaje laparoscópico, Emergencias laparoscópicas (apendicitis, peritonitis, úlceras perforadas, etc).

En este blog publicaremos casos emblemáticos con fines docentes dirigidos a nuestros pacientes. Esperamos que envíen sus preguntas, preocupaciones y consultas sobre tópicos específicos a nuestro mail drmachicado75@gmail.com. Las respuestas a sus inquietudes se publicarán a la brevedad posible.

Un abrazo.

Dr. Luis Enrique Machicado
CMP N° 41344 - RNE N° 24900

miércoles, febrero 17, 2016

¿Qué me pasará si me opero de manga gástrica?

Manga gástrica laparoscópica
La manga gástrica laparoscópica se ha convertido en el gold standard para el tratamiento de obesidad; esto significa que es el procedimiento más realizado, seguro y efectivo para combatir la obesidad mórbida. En este punto a los lectores debe de haberle quedado claro que la obesidad mórbida no es tener sobrepeso, que la obesidad mórbida es una epidemia mundial, que se asocia a múltiples enfermedades y que la única cura efectiva y duradera es una cirugía: la cirugía bariátrica.


El proceso para intervenirse es bastante sencillo. Primero el paciente debe de estar convencido (y esto basado en su propia lectura, consultas a otros especialistas y a su cirujano) que su obesidad es mórbida y que requiere una cirugía para curarse de la obesidad y de las enfermedades que se asocian (diabetes mellitus, hipertensión arterial, pseudotumor cerebral, enfermedad pro reflujo, gastritis, artrosis, etc). Una vez que el paciente decide intervenirse, se requieren al menos dos consultas para definir el proceso y los compromisos que el paciente debe de asumir tras ser operado. Adelanto que los pacientes que se intervienen NO tienen apetito luego de una cirugía de manga gástrica y deben de acostumbrarse a comer en sus horarios. Los pacientes inician una vida de alimentación sana y posteriormente, luego que los pacientes han bajado un promedio de 15 a 20 kg se inician terapias de ejercicios (caminatas, natación, etc). A esta altura las morbilidades del paciente tienden a desaparecer: desaparece la diabetes asociada a la obesidad, desaparece la hipertensión arterial, etc.

La baja de peso es a expensas de la grasa corporal
La principal preocupación del paciente es la alimentación. La saciedad del paciente es muy diferente a antes de haber sido intervenido. Mientras que antes de la intervención el paciente puede saciarse con una pizza familiar o más, tras la operación el paciente, quien ya se ha acostumbrado en las consultas previas a comer calidad, se sentirá saciado con no más de una porción de pizza. Los primeros quince días se administra una dieta líquida, muy bien tolerada por el paciente y aquellos pacientes que desean retornar pronto a sus actividades cotidianas notarán que pueden hacerlo a la semana, pero cumpliendo rigurosamente el régimen dietético que sea indicado por la nutricionista de nuestro equipo. 

Dos temas son de amplia preocupación en los pacientes que se van a operar: Dolor y posibilidad de desnutrición. El dolor post operatorio es mínimo pues el procedimiento es laparoscópico. Al día siguiente de la operación el paciente se encuentra deambulando, existe un dolor leve a muy leve en la zona de los puertos de laparoscopía. Podría resumir esto explicando que al segundo día los pacientes quieren retirarse de la clínica: se sienten bien, no tienen dolor y lo que llama la atención es que no tienen ganas de comer, no tienen apetito. Las primeras semanas la baja de peso es dramática, al mes los pacientes han bajado entre 10 y 15 kg y luego bajan de 1 a 2 kg cada semana hasta un aproximado de 6 meses en que se estabilizan. esta baja de peso tan marcada, que muchos de nuestros pacientes jamás han tenido produce la duda: ¿estaré desnutriéndome?. En lo absoluto, los controles al mes en todos nuestros pacientes muestran que el control pre operatorio es el mismo en lo concerniente a proteínas, albúmina, hemoglobina, oligoelementos, etc. El paciente ha bajado de peso a expensas de las grasas.

No hemos tenido al momento actual ninguna mortalidad (desde el año 2004) y en nuestra serie de pacientes hemos tenido una infección en el puerto por donde se extirpa el estómago en una paciente que pesaba 126 kg al inicio (al día de hoy pesa 75 y mide 1.73). 

Cualquier duda adicional, los esperamos en nuestra consulta. 

Saludos cordiales

Soluciones Quirúrgicas

Jr. Camilo Carrillo 425 - Jesús María (995665736)

miércoles, diciembre 02, 2015

Si soy obeso mórbido: Puedo curarme con dietas y ejercicios?

Para responder a la pregunta debemos empezar definiendo Obesidad. La obesidad es una enfermedad en la que se acumula de manera excesiva grasa en los tejidos corporales debido a desequilibrios hormonales en los cuales el paciente no puede controlar su apetito. Se establecen niveles de obesidad de acuerdo al Indice de Masa corporal, el cual se obtiene dividiendo el peso sobre la talla al cuadrado.

Por ejemplo, yo peso 73 kg y mido 1.68: Mi indice de masa corporal se obtiene dividiendo 73 kg sobre [1.68 x 1.68] y se obtiene 25.83. Una vez obtenido el Indice de Masa Corporal se corrobora en una tabla (a la izquierda) en qué grado de sobrepeso u obesidad estoy. En mi caso estoy por encima de 25, es decir tengo un ligero sobrepeso. Hoy arranco con mi dieta!.

A partir de aquí vamos a dejar las cosas claras por medio de la evidencia que arrojan los estudios científicos en el área médica, publicados en prestigiosas revistas médicas a nivel mundial durante los últimos 20 años:

1. Los pacientes con sobrepeso tienen una condición, no una enfermedad. Pueden mejorar con un adecuado manejo dietético, régimen de ejercicios, cambios de estilo de vida (dejar el alcohol por ejemplo) y en algunos casos apoyo farmacológico (sólo se contempla orlistat y metformina). NO se automedique!. 

Los ejercicios son un pilar fundamental en los pacientes obesos.
Sin embargo NO son la solución en obesidad mórbida
2. A partir de obesidad de tipo I, ya no tenemos una condición sino una enfermedad que requiere tratamiento. Los pacientes con Obesidad de tipo I tienden a subir de peso con los años y convertirse en obesos de tipo II. Mientras que el paciente tenga un IMC menor a 32 y tenga la fuerza de voluntad para poder controlar su peso mediante dietas, ejercicios, cambios en sus estilos de vida y definitivamente tratamientos farmacológicos no hay problema. El problema surge cuando el paciente traspasa la barrera de los 32 de IMC y empieza a acercarse a 35 de IMC. Pongamos un ejemplo, en mi caso para ser obeso de tipo I debería pesar entre 82 y 96 kg. Si deseo bajar de peso debo de eliminar los azúcares de la dieta, las grasas, visitar un nutricionista, ir al gimnasio, tomar orlistat o metformina, etc. En este rango no es necesario una cirugía a menos que vea que no hay efecto sobre las medidas indicadas. Muchos pacientes han hecho ejercicios y han hecho dietas por años y no logran bajar su IMC por debajo de 30, ojo que lo ideal es estar por debajo de 25. Nos han buscado y les hemos realizado una cirugía bariátrica obteniendo excelentes resultados. Son pacientes ideales pues sus riesgos cardiovasculares durante la intervención son mínimos.

Morbilidades asociadas a Obesidad de tipo II
Los porcentajes indican la remisión
tras una cirugía bariátrica.
3. La Obesidad de tipo II, era hasta hace poco considerada como una indicación relativa para cirugía, esto es: si el paciente sufría de alguna comorbilidad (diabetes, hipertenmsión, hígado graso, colelitiasis, artrosis, etc) se intervenía. Esto ha cambiado durante los últimos años y actualmente se considera al paciente obeso de tipo II como un candidato para manga gástrica (ojo, NO hacemos banda gástrica, son cosas totalmente diferentes, la banda gástrica no tiene buenos resultados a largo plazo). recordar que el paciente con obesidad de tipo II es un paciente con una enfermedad, una enfermedad en la que no puede controlar su apetito y ello se va a asociar a morbilidades como infarto de miocardio, enfermedad cerovascular (derrame cerebral), etc. es muy difícil (pero no imposible) que un paciente obeso de tipo II logre alcanzar su peso ideal con dietas, ejercicios y apoyop farmacológico y cuando esto ha pasado los pacientes no soportan un año con esos regímenes y vuelven a subir de peso, porque debe de enternderse: NO va a controlar su apetito. Ejemplos: en mi caso, que mido 1.68, debería pesar entre 94 y 112 kg. Imagínense que pueda bajar 50 kg con dietas y ejercicios!. 

Paciente con obesidad mórbida
4. El paciente obeso mórbido es indiscutiblemente un paciente en quien no va a funcionar ninguna terapia nutricional, cambios de estilo de vida, ejercicios o terapia farmacológica. Estos pacientes no mejoran con estas medidas y eso está demostrado por años con la terrible epidemia que actualmente se vive en los Estados Unidos en donde en el 2002 la tasa de obesos mórbidos era de 5% y actualmente en el 2015 se ha duplicado. Diez por ciento de la población americana sufren de obesidad mórbida y esto ha elevado exponenciálmente los estudios realizados sobre el tema y la efectividad de los tratamientos invasivos como la cirugía en estos pacientes. 

A la izquierda el bypass gástrico y a la derecha la manga gástrica.
Ambos los realizamos por laparoscopía
Los pacientes con obesidad de tipo III u obesidad mórbida, ha quedado demostrado NO se curan con terapias nutricionales o ejercicios y son candidatos a cirugía de urgencia pues tienen tendencia a padecer trombosis de miembros inferiores, problemas respiratorios, hepáticos, infarto de miocardio, insuficiencia renal crónica, accidente cerebrovascular, etc.

Este tipo de pacientes son un reto para el anestesiólogo, el cirujano, el gastroenterólogo, el nutricionista; y es por ello que debe de ser un equipo multidisciplinario el que lleve el caso adelante, no sólo el cirujano.

Volvamos a los ejemplos: yo con mi 1.68 de altura debería pesar más de 113 kg, por ejemplo 120 kg, casi el doble de mi peso ideal y al someterme a cualquier tipo de  cirugía (no necesariamente una bariátrica), por ejemplo una apendicectomía, los riesgos son bastante altos. esta es una razón más para intervenirse si es obeso mórbido: cualquier enfermedad es peor si sufre de esta enfermedad que es una pandemia (epidemia a nivel mundial).

Hemos escrito estas líneas pues muchas personas que no se han informado correctamente satanizan la cirugía, cuando esta está correctamente indicada (cuando decimos indicada significa que es la cura para una enfermedad) para normalizar el peso del paciente obeso mórbido. No es nuestra opinión, es un consenso mundial muy bien establecido y correctamente refrendado por miles de publicaciones en diversas partes del mundo. Nosotros realizamos manga gástrica hasta 47 de IMC, bypass gástrico entre 47 y 55 (ver gráfico) y swicht duodenal por encima de 55 (este último no lo hacemos por laparoscopía sino con cirugía abierta).

Espero haber despejado algunas dudas sobre muchas preguntas que me han realizado en el muro de Facebook y espero que puedan cotejar lo que he tratado de resumir en este pequeño espacio en diferentes foros informativos o revistas científicas. 

Saludos cordiales

Dr. Luis Enrique Machicado
CMP N° 41344
RNE N° 24900  

viernes, noviembre 27, 2015

Qué problemas se asocian a Obesidad Mórbida?

Muchos problemas se asocian a Obesidad de tipo II (Indice de Masa Corporal o IMC por encima de 35) y a Obesidad Múrbida (IMC por encima de 40). La presión al interior del abdomen genera una serie de cambios en el flujo sanguíneo y en la parte respiratoria. En el flujo sanguíneo deriva en hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, trombosis venosa profunda, entre otros. En la parte respiratoria hay una disminución en la ventilación de los pulmones, apnea del sueño (ronquidos y asfixia nocturna), etc. Además el peso excesivo origina hipercolesterolemia (colesterol alto) asociado a mareos y dolor de cabeza, artrosis de rodilla, enfermedad por reflujo (vinagrera), gastritis, etc. Pero quizás el problema más mórbido y complejo es la diabetes mellitus de tipo II, enfermedad que con el tiempo se asocia a ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio, etc. La cirugía bariátrica NO es una cirugía estética, es una cirugía para disminuir de peso y que realizamos con éxito desde hace más de una década. La mayoría de los pacientes, estamos hablando de un 90%, revierten la hipertensión y la dibetes tras bajar de peso, es decir se curan de esos problemas, pues son derivados de la obesidad y no son esenciales (no son intrínsecos al paciente o heredados).

Si sufre de Obesidad Mórbida, visítenos.

Saludos cordiales

Dr. Luis Enrique Machicado
CMP N° 41344 - RNE ° 24900

sábado, agosto 22, 2015

Cirugía para la Obesidad o Cirugía Bariátrica


La obesidad es una epidemia mundial que alcanza a más de la tercera parte de la población americana. la obesidad se mide objetivamente por medio del Indice de Masa Corporal (IMC) el cual se obtiene dividiendo el peso del paciente sobre la talla al cuadrado [IMC = peso / (talla)(talla)]. Cuando el IMC está por debajo de 25 el paciente es saludable. Entre 25 y 29 el paciente sufre de sobrepeso y hay que tomar medidas para lograr un IMC normal. 


La Obesidad se define como aquel paciente que tiene un IMC mayor a 30. 


Entre 30 y 35 se denomina Obesidad de tipo I y lo que debe de realizarse es administrar consejo nutricional, indicar actividad física y administrar tratamiento médico. Cuando el paciente tiene más de 35 de IMC, se denomina obesidad de tipo II y se asocia a muchas enfermedades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, artrosis, gastritis, enfermedad por reflujo, esofagitis, apnea del sueño, etc. Por último tenemos a la obesidad de tipo III u Obesidad mórbida, la cual se diagnostica con un IMC mayor a 40. La cirugía bariátrica está indicada hace más de 25 años en pacientes obesos de tipo II con comorbilidades y en todos lo obesos mórbidos, puesto que este tipo de pacientes tienen en peligro su vida debido a las enfermedades que se asocian a su obesidad y a que su obesidad no es por una falta de voluntad para alimentarse, sino que es debido a un desequilibrio hormonal mediado por la hormona ghrelina.


Una de las opciones más utilizadas durante los últimos años y que es de gran aceptación es la manga gástrica laparoscópica, la cual hemos realizado con bastante éxito en los últimos años. La manga gástrica consiste en reducir el volumen del estómago de 1000 cc a 100 cc restringiendo la capacidad del alimento ingerido, pero sobre todo al realizar la hemigastrectomía (resección del estómago) se elimina la secreción de ghrelina del fondo gástrico provocando anorexia. Se realiza con sutura mecánica y tiene excelentes resultados en aquellos pacientes que sufren de obesidad de tipo II o III y que como hemos explicado no pueden bajar de peso con dietas o ejercicios.


Dr. Luis Enrique Machicado Rivero
Director Ejecutivo
Soluciones Quirúrgicas
CMP N° 41344 - RNE N° 24900

viernes, enero 02, 2015

Intususcepción

Tomgrafía: debajo del hígado y la vesícula se ve el
llamado "ojo de buey"


Esta es una causa rara de obstrucción intestinal. Una obstrucción intestinal es cuando un componente extraluminal (fuera de la luz intestinal, por ejemplo una brida), intramural (en la pared intestinal, por ejemplo un tumor de intestino delgado) o intraluminal (dentro de la luz intestinal por ejemplo un ileo biliar - ver video de publicación previa), obstruye el paso del contenido intestinal. Esta condición se conoce también como ileo mecánico y es una condición quirúrgica que requiere atención pronta pues un intestino obstruido acumula secreción como cuando un globo se infla y puede al igual que el globo colapsar, lo cual es un desastre médico.





Intususcepción vista in situ.
Entre los dedos del cirujano se ve el colon sano
y un bulto que protuye hacia la derecha del paciente:
 es el ileon que llega hasta ese nivel por dentro del colon 
El caso que a continuación presentamos es sumamente raro, pero este año he podido asistir a cuatro casos. La intususcepción se da cuando un asa intestinal se invagina (se mete) dentro de otra. 

Lo más frecuente es que el ileon, la parte distal y terminal del intestino delgado, se introduzca en el colon. El intestino que ingresa (intususceptum) suele gangrenarse. El asa que recibe el asa invaginante se llama intusucipiens. En el caso mostrado podemos apreciar en la tomografía de manera clara como el asa delgada se encuentra dentro del colon dando la apariencia de un "ojo de buey". Con esta tomografía ingresamos y apenas aperturamos encontramos lo que sospechábamos. 

Ileon distal introducido en el colon
En la segunda fotografía se puede ver in situ el ileon en el colon, no ingresa un poco de intestino sino varios centímetros. En este caso unos treinta centímetros. Lo que debe de hacerse es una resección del colon derecho, lo cual realizamos y en este caso particular debido a la obstrucción y a comorbilidades propias del paciente se realizó una ileostomía terminal. Lo habitual es realizar una anstomosis,es decir unir el ileon y el colon, pero no teníamos el lujo de una cirugía larga. 

Tras una hora y media de procedimiento el paciente se encontraba estable y saliendo del quirófano. Cuatro días posteriores comiendo fue dado de alta. 

 Dr. Luis Enrique Machicado Rivero
CMP N° 41344 - RNE N° 24900

domingo, octubre 26, 2014

Ileo biliar

Hace poco escribimos sobre colecistitis aguda calculosa. La colecistitis aguda tiene múltiples complicaciones: desde la formación de un absceso al interior de la vesícula hasta la formación de abscesos hepáticos vesiculares. Por eso la colecistitis aguda es sinónimo de cirugía de urgencia: si usted sufre de colelitiasis (cálculos vesiculares) no espere a complicarse con una colecistitis aguda y busque la atención de un Cirujano. Si con eso no se convence, miren el video que se publica, es una de las complicaciones más raras de la colecistitis aguda: el ileo biliar.

videoIleo significa detención del tránsito intestinal y puede ser mecánico o paralítico. Cuando algo lo obstruye se llama mecánico y la causa más común son las adherencias y/o bridas que se producen en pacientes previamente operados. Sin embargo, un paciente con colecistitis aguda puede terminar con una obstrucción de intestino delgado (ileo mecánico) de la siguiente manera:

1. La vesícula se gangrena y es bloqueda por estructuras adyacentes, en el caso del ileo biliar el duodeno.
2. La gangrena provoca inflamación del duodeno y luego una canalización entre la vesícula con pus y el duodeno. Esta comunicación se llama fístula, en este caso fístula colecisto duodenal.
3. Tiempo después el cálculo que provoca la colecistitis aguda migra a través de la fístula y queda atrapado en alguna parte del intestino delgado. Habitualmente se detiene a nivel de la válcula ileocecal que es la parte final del ileon.
4. Este cálculo causa obstrucción la cual se conoce como ileo biliar. El diagnóstico se correlaciona con una alta sospecha por parte del cirujano: colecistitis previa sin cirugía en un paciente con obstrucción intestinal sin cirugías previas.

Para corroborar el diagnóstico basta con una radiografía de abdomen que muestra gas en el hígado (aerobilia).

El tratamiento es realizar una laparotomía y extirpar el cálculo tal como se ve en el video, no en la zona obstruida sino lejos de la misma, pues la zona obstruida se encontrará edematosa y en malas condiciones y no ofrecerá buenas condiciones de cicatrización. La vesícula no se toca, pues se puede lesionar el duodeno fistulizado.

Saludos

Dr. Enrique Machicado CMP N° 41344 - RNE N° 24900

Torsión de epiplon... Cuándo operar se basa en el criterio y no en un algoritmo.

video
Saludos:

Este video lo filmé en febrero de 2014. Es un paciente varón de 27 años de edad que ingresó 24 horas antes de que yo lo examinara por dolor abdominal en fosa iliaca derecha (al lado derecho de la cintura) refiriendo dolor súbito. Los equipos previos conformados por cuatro cirujanos al examinarlo palparon una masa dolorosa en la zona con reacción peritoneal. Fue catalogado entonces como apendicitis aguda complicada (plastrón apendicular) pese a que no cumplía criterio de temporalidad. Se le administraron antibióticos y no fue programado para sala de operaciones porque los plastrones apendiculares se suelen tratar con antibióticos, sin operación. Cuando lo examiné el paciente tenía mucho dolor y mostraba un cuadro clínico aparatoso: aunque fuese un plastrón apendicular había que ingresar a sala de operaciones a explorar. El hallazgo fue casi insólito: no había alteraciones en el apéndice, estaba intacto. Pero el epiplon u omentum, que es una membrana que recubre todos los intestinos se había torcido (volvulado) sobre su eje produciendo disminución del flujo vascular hacia la parte distal. El resultado un infarto del epiplon según el patólogo y la muerte probable del paciente si no se operaba. Posteriormente cuando revisé la literatura se han reportado menos de 250 casos de torsión epiploica lo cual lo convierte en una rareza quirúrgica. La cirugía más que ciencia es un arte y no debe de basarse el criterio quirúrgico en algoritmos o protocolos de manejo sino en el buen juicio del Cirujano.

Dr. Enrique Machicado
CMP N° 41344 - RNE 24900

jueves, agosto 30, 2012

¿Qué es una colangiografía intraoperatoria?


Figura N° 1. Ictericia
     Los cálculos vesiculares (ver ¿Debo operarme la vesícula si tengo cálculos?) pueden migrar al colédoco durante los cólicos biliares (dolor originado por la contracción de la vesícula biliar que se encuentra obstruída por un cálculo) cuando el cálculo que obstruye la ruta de salida de la bilis pasa a través del conducto cístico y se aloja en el colédoco. Algunas veces este cálculo puede obstruir el colédoco, el cual drena la bilis desde el hígado hasta el intestino a nivel del duodeno. Esta obstrucción de la bilis produce un fenómeno denominado colestasis que significa que la bilis se queda retenida en el hígado haciendo que el paciente adquiera un color amarillento, en especial en las escleras de los ojos (parte blanca de los ojos) y las palmas de las manos. Este signo clínico se llama ictericia (Figura N° 1). La ictericia es un signo clínico que requiere evaluación médica inmediata. La ictericia no siempre es por colestasis. 

     Cuando el paciente acude a nuestra consulta con ictericia casi de inmediato pensamos en la importancia de realizar una colangiografía, esto significa: lograr visualizar la vía biliar (la extrahepática e intrahepática). En la Figura N° 2 se muestra la anatomía normal de la vesícula y de las vías biliares. Para obtener una colangiografía, se debe de canular alguna parte de la vía biliar y posteriormente inyectar una solución que origine un contraste a los rayos X. Se usan pues unas soluciones que no permiten el pasaje de los rayos X las cuales se llaman soluciones contrastadas. Luego se le toma al paciente una radiografía centrada en el hígado y se consigue ver el árbol biliar por las soluciones contrastadas inyectadas. La colangiografía sirve para ver el arbol biliar y evidenciar presencia de alteraciones tales como cálculos en el colédoco, tumores en la vía biliar y defectos congénitos de la vía biliar. La colangiografía se puede conseguir de tres maneras:

Figura N° 2. Anatomía normal de la vesícula biliar
    1. Al realizar una endoscopía digestiva alta (una cámara de video que entra por la boca y evalúa esófago, el estómago y el duodeno) el gastroenterólogo puede visualizar la desembocadura de la vía biliar en el duodeno y canularla para pasar el materiald e contraste. Esta colangiografía se llama CPRE (Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica) también puede ser terapéutica al lograr extraer cálculos ubicados en la vía biliar.

     2. Cuando la vía biliar intrahepática se encuentra muy distendida, el radiólogo intervencionista puede inyectar el material de contraste y realizar una colangiografía percutánea, haciendo una punción a nivel de la piel y alcanzando la vía biliar con métodos ecográficos o tomográficos. Habitualmente solicitamos el apoyo del radiólogo intervencionista cuando no se puede usar el endoscopio o cuando hay que drenar la vía biliar de manera paliativa (por ejemplo cuando un cáncer obstruye la vía biliar y no queda otra opción que drenarla).

Figura N° 3. Colangiografía intraoperatoria. Se observa coledocolitiasis.
     3. Realizar la colangiografía durante el acto quirúrgico es una habilidad del cirujano, la cual la puede realizar en cirugía abierta o en cirugía laparoscópica. Nosotros realizamos la colangiografía intraoperatoria ante el menor indicio de colestasis. Estos indicios van desde síntomas referidos por el paciente ("se me pusieron amarillos los ojos"), pasando por sospechas de laboratorio (bilirrubinas alteradas) o ecográficas (colédoco distendido, mayor a 7 mm) hasta evidencias de colestasis durante la operación (vías biliares distendidas). La introducción de la colangiografía intraoperatoria en el armamentario quirúrgico se la debemos al Dr. Pedro Pablo Mirizzi, eminente cirujano argentino de la primera mitad del siglo XX. En el Perú, las primeras colangiografías intraoperatorias se las debemos al maestro Dr. Victor Baracco Gandolfo, quien realizara estos procedimientos en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

     Cuando al realizar una colangiografía intraoperatoria encontramos un cálculo en la vía biliar (Figura N° 3), podemos extirparlo por vía laparoscópica o a veces es necesario "convertir" el procedimiento laparoscópico a uno abierto. Otra posibilidad es diferir el manejo del cálculo del colédoco (coledocolitiasis) al post operatorio por medio de una endoscopía (CPRE post operatoria).

Un caso interesante

     Una paciente de 34 años es intervenida de colecistectomía laparoscópica por colelitiasis con antecedentes de cólicos biliares. Tenía un examen de laboratorio que nos indicaba una posibilidad de colestasis (la fosfatasa alcalina estaba ligeramente elevada). Fuera de aquello nunca hizo ictericia y en sus ecografías la vía biliar era de dimensiones normales (4 mm de diámetro). Se programó entonces para una colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria (por la leve sospecha de colestasis. La técnica de colangiografía laparoscópica que realizamos es la estandar:

Figura N° 4 - Colangiografía intraoperatoria del caso presentado. Primera placa.
     1. Se diseca el triángulo de calor, se fulgura la arteria cística y se evidencia el conducto cístico.

     2. Se clipa el cístico en la zona más alta de modo que la vesícula queda clausurada para evitar que la bilis se escape.

     3. Se secciona parcialmente el cístico y se canula con una sonda muy delgada (sonda de alimentación N° 6) a través de la cual se pasa contraste en dos tiempos: primero se pasan 7cc (volumen promedio de la vía biliar) y luego 13 cc (para forzar el pasaje de contraste al duodeno).

     4. Se toman dos radiografías en los dos momentos descritos, para evaluar la vía biliar.

     En nuestro caso, realizamos la colangiografía sin problemas y no hallamos cálculos en la vía biliar, los cuales se verían como en la Figura N° 3. Podemos ver en la Figura N° 4 (la primera colangiografía que le realizamos a la paciente) que la vía biliar es delgada (normal) y que el contraste pasa al duodeno, dos signos radiológicos que descartan la presencia de coledocolitiasis. Vemos en esta radiografía una anomalía: que el conducto cístico  pasa por delante de la vía biliar y desemboca en el lado izquierdo del conducto colédoco, cuando de manera habitual lo hace en el lado derecho (ver Figura N° 6). Pero cuando vemos la Figura N° 5 vemos que hay algo irregular de manera adicional. Evalúe usted la radiografía.

Figura N° 5 - Colangiografía intraoperatoria del caso presentado. Segunda placa.
     Aunque estas dos colangiografías nos permiten asegurar que no hay cálculos en la vía biliar, nos demuestran algo inesperado que no hubiesemos hallado de no haber realizado la colangiografía. La vesícula se puede observar en la segunda colangiografía, lo cual es un hallazgo inesperado, pues se supone que está clausurada por un clip de titanio. La explicación a este fenómeno, es que existen anomalías anatómicas (malformaciones congénitas, es decir adquiridas antes de nacer) en las cuales el conducto cístico puede desembocar de manera anómala en el colédoco y/o pueden existir conductos aberrantes que desembocan en la vesícula biliar (ver Figura N° 6). Uno de estos conductos se llama conducto de Luschka, el cual es un conducto aberrante, que lleva bilis del hígado a la vesícula y que habitualmente parte del lecho vesicular hacia el bacinete vesicular. Estos conductos son accesorios al conducto cístico y si uno no realiza una disección poco cuidadosa, puede seccionarlos de manera inadvertida, lo cual podría generar la acumulación de bilis por debajo del hígado los días siguientes a la operación (bilioma). 

Figura N° 6. Variaciones anatómicas del arbol biliar extrahepático. La figura A es lo normal. Nuestro caso es muy cercano a B, en donde un Luschka desemboca en el cístico. En la figura C el cístico desemboca muy abajo en el colédoco. En la figura D, pasa por detras (y no por delante de la vía biliar) y desemboca hacia el lado izquierdo del colédoco. En la figura E el conducto cístico corre paralelo a las vías biliares. En la figura F el conducto cístico desemboca en el hepático derecho. Finalmente en la figura G no hay conducto cístico.
     Al evaluar la radiografía vemos que la vesícula capta contraste en el segundo momento, momento en el cual se visualiza la vía biliar intrahepática. Esto es sugerente de un conducto de Luschka el cual buscamos de manera cuidadosa luego de evaluar la radiografía, encontrando un pequeño conductillo de 1 mm de diámetro que conectaba el lecho vesicular con el bacinete y el cual hubiese pasado desapercibido de no haber sido por la colangiografía que se le realizó a la paciente. Clipamos el conducto aberrante y culminamos la cirugía sin complicaciones. Disminuimos de esta manera la posibilidad de un bilioma post operatorio. Algunos colegas a quienes se les mostró la radiografía opinaron que era una fuga de contraste, pero la técnica que usamos mantiene la cánula en su sitio por medio de un segundo clip de titanio (el cual se ve en las placas). Además al terminar la colangiografía visualizamos que la sonda de alimentación no se había movilizado del sitio en donde se había fijado. Por último, una fuga de contraste no se ve como en la CIO mostrada, en donde se aprecia que el contraste es homogéneo y adquiere la forma de la vesícula!, sino que en casos de fugas se ve un patrón de bordes poco definidos y heterogéneo.

Conclusión

     He citado el caso sólo para señalar la importancia de realizar una colangiografía intraoperatoria (CIO). La CIO no sólo sirve para evaluar la presencia de cálculos en la vía biliar. Es también muy útil para valorar la anatomía de la vía biliar, sobre todo en casos de duda durante la disección o cuando por desgracia se lesiona la vía biliar, para valorar los daños. En otras latitudes como en la India se realiza la CIO de manera rutinaria a todos los pacientes en quienes se realizan colecistectomías laparoscópicas. Creo que este caso sirve para valorar mejor el uso de CIO en un mayor número de pacientes, pues según la literatura médica hay un impredecible 21.9 %  de incidencia de conductos de Luschka en fetos humanos (1). Creo que ese dato va a atemorizar y quitar el sueño a más de un cirujano de aparato digestivo.

Dr. Luis Enrique Machicado

1. Surg Radiol Anat. 2009 Aug;31(7):517-21. Epub 2009 Feb 12. Anatomical assessment of bile ducts of Luschka in human fetuses. Kocabiyik N, Yalcin B, Kilbas Z, Karadeniz SR, Kurt B, Comert A, Ozan H.