¿Me dará apendicitis?

Por Luis Enrique Machicado R.




     La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice cecal, el cuál es la porción inicial del intestino grueso. De cien pacientes con apendicitis, setenta tienen como causa común la presencia de un fecalito (una impactación de contenido fecal en la luz del apéndice) o la hipertrofia del tejido inmunitario de la luz apendicular (tejido linfoideo). Sea uno u otro, obstruyen la luz del apéndice, el cual es un conducto ciego como un pasaje sin salida, de aproximadamente 7 centímetros.

     No se puede saber qué pacientes van a desarrollar apendicitis aguda, pero si se sabe que es frecuente en poblaciones jóvenes desde los 12 hasta los 35 años. No hay diferencias entre varones o mujeres, pero si se sabe que es más difícil de diferenciar en mujeres por la presencia de otros órganos que pueden inflamarse en la localización del apéndice cecal (ovarios y trompa de falopio).

     Las dietas pobres en fibras, con alto contenido graso (dietas occidentales) se asocian a una mayor probabilidad de formación de coprolitos, los cuales desencadenan la apendicitis.

     Todos estos factores asociados, dán una posibilidad de tener una apendicitis del 7% en la población mundial.

Comentario

     Una cuestión que entre los médicos es poco comentado es que la apendicitis se asocia a una posición infrecuente del apéndice cecal. La posición normal del apéndice cecal es por detras del colon (retrocecal) y esto es debido a la rotación del colon en la etapa embionaria. La posición retrocecal no se asocia a apendicitis aguda por cuanto la luz se encuentra orientada hacia atrás, haciendo que funcione como una válvula. De ahí que se viene apoyando la teoría de una función inmunitaria del apéndice cecal: al ingreso del colon se captaría el contenido intestinal por el apéndice cecal y se establecería a partir del mismo una respuesta inmune.


Una malrotación intestinal leve (es decir un problema congénito) ubicaría al apéndice fuera de su localización normal (por ejemplo pélvica o por delante del ileon). Cuando operamos a pacientes con apendicitis lo infrecuente es hallar la posición retrocecal, siendo en nuestro medio las localizaciones pre ileales más prevalente. Por ello, la apendicitis aguda es un problema secundario a la malrotación intestinal, la cual suele ser frecuente. Si queremos saber si tenemos riesgo de apendicitis aguda por malrotación, un estudio de imágenes (enema contrastado) o una colonoscopía podría servir para conocer la posición del apéndice cecal, entendiendo que si se halla una posición retrocecal, la apendicitis aguda sería de menor incidencia.

Dr. Luis Enrique Machicado Rivero

¿Debo operarme la vesícula si tengo cálculos?

Por Enrique Machicado R.

     Esta es una de las preguntas más frecuentes que me hacen los pacientes cuando van a visitarme. La vesícula biliar es un ógano que se ubica por debajo del hígado, el cual se localiza en la parte superior derecha del abdomen. Cuando se enferma y produce dolor lo producirá en esa zona. La vesícula biliar concentra productos de desecho del hígado, colesterol de excreción, sales biliares (bilirrubinatos) y fosfolípdos. Los últimos tres son insolubles en agua (como el agua y el aceite). Por este motivo, cuando una persona pierde el balance de estos componentes, aquellos se precipitan formando inicialmente barro (llamado barro biliar). Las damas, mayores de 40 años, con sobrepeso y varios hijos, son las candidatas ideales para padecer este trastorno.

Con el tiempo el barro biliar se agrega formando una pequeña roca (litho) y con el tiempo varios de estos los cuales se llaman cálculos biliares (litiasis vesicular), los cuales pueden producir dolor. Pero, aunque el dolor puede ser intenso, esa no es la causa por la que un paciente debe de operarse. Sucede que la vesícula biliar expulsa normalmente la bilis hacia el intestino cuando comemos grasas, menestras, palta, tomate, culantro, entre otros. Esos alimentos requieren la bilis para su degradación y posterior absorción. Cuando hay cálculos en la vesícula biliar y el paciente ingiere por ejemplo menestras, la vesícula se contrae y la bilis trata de salir por un conducto que le comunica con el ducto principal de secreción hepática: el colédoco. Los cálculos por las misma fuerzas expulsivas puede originar entonces dos situaciones:

1. El cálculo queda atrapado en el conducto vesicular, obstruyendo la vesícula y produciendo un cuadro doloroso intenso (cólico biliar) que con las horas deriva en una inflamación de la vesícula biliar (colecistitis).
2. El cálculo se escapa de la vesícula y migra por el conducto colédoco provocando obstrucción de la salida de la bilis. La bilis se queda retenida en el hígado y el paciente además del dolor toma un tinte amarillento en los ojos y las manos (ictericia). Esta situación de un cálculo en el colédoco se llama coledocolitiasis y puede originar serias consecuencias como colecciones purulentas en el hígado (abscesos hepáticos) e inflamación del páncreas (pancreatitis).

Tanto la colecistitis como la coledocolitiasis son complicaciones de la enfermedad litiásica. Sin exagerar pueden llegar a ser mortales, por ejemplo cuando la vesícula se perfora por colecistitis y produce peritonitis. Por ese motivo, los pacientes con cálculos vesiculares deben de ser operados antes de que se presente la complicación.

Comentario

La escuela japonesa viene proponiendo desde hace algunos años esperar a que aparezcan los síntomas (el dolor) antes de operarse la vesícula. Por ejemplo si me hago una ecografía de rutina y aparecen cálculos y no tengo dolor, debería de esperar hasta tener un episodio de dolor antes de operarme. Yo personalmente no comparto esta opinión por la siguiente razón lógica: Nadie puede asegurarme que el debut de la enfermedad va a ser sólo dolor, puede ser por el contrario un debut con pancreatitis, enfermedad sumamente seria y que en su forma severa puede infarto pancreático (ver referencia http://doctor-machicado.blogspot.com/2011/02/cual-es-la-complicacion-mas-seria-que.html) y diabetes tipo 1 si el paciente sobrevive.

Luis Enrique Machicado

El tiempo se pasa volando

El tiempo no pasa en vano

Haciendo alusión a Heráclito (gracias profesor D´Onofrio), mucha agua ha pasado bajo el puente y nadie se baña en el mismo elemento dos veces.

A partir de hoy voy a responder preguntas que mis pacientes o cualquier colega me solicite al blog. De más está decirles que de esa dulce relación entre principesa y mi persona vino al mundo, ya hace muchas lunas, una extraordinaria criatura llamada Celeste. Luego nacio Abelito, un niño fuerte y sano como sus abuelos. Les paso fotos de ambos.

Un abrazo a todos, a Omar Mantilla en especial que me (nos) pego esa frase del abrazo.

Luis Enrique

Semblanza del Dr. Luis Enrique Machicado Rivero

     Mi nombre es Luis Enrique Machicado Rivero. Nací en Miraflores, Lima Perú, el 21 de mayo de 1975. Estudié primaria en el colegio Jorge Polar y desde 1985 en el Colegio Salesiano de Lima. Ingresé a la Universidad Peruana Cayetano Heredia en quinto puesto en 1995 y terminé la carrera en el año 2003, tras culminar los ocho años de estudios exigidos en aquella época en Cayetano Heredia (actualmente la carrera se ha reducido a siete años). La mayor parte de mi carrera la llevé a cabo en los pasillos del Hospital Nacional Cayetano Heredia y otra parte en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Desde entonces he sido muy afortunado, pues diversos médicos de gran renombre nacional e internacional han sido mis maestros y a ellos les rindo homenaje en estas líneas.  En la Universidad marcaron mi carrera innumerables profesores que llenarían un par de páginas de este blog. El más recordado es sin lugar a dudas el Dr. Amador Carcelén (internista), el mejor médico internista del Perú y quizás de toda la región. No se pueden olvidar maestros como el Dr. Rómulo Puga (anatomista), el Dr. Fernando Porturas (histólogo), Don Raúl León Barúa (gastroenterólogo), el Dr. Eleazar Antúnez de Mayolo (patólogo), el Dr. Jaime Cok (patólogo), el Dr. Roberto Accinelli (neumólogo), el Dr. Alberto Cazzorla (bioquímico), el Dr. Oscar Vidarte (cirujano), el Dr. Alejandro Busalleau (gastroenterólogo), el Dr. Víctor Baracco Miller (cirujano), el Dr. Martín Tagle (gastroenterólogo), el Dr. Ciro Maguiña (infectólogo), el Dr. Francisco Bravo (dermatólogo), el Dr. Manuel Del Solar (dermatologo), el Dr. Roy Dueñas (cardiologo), el Dr.  Enrique Galli (psiquiatra), el Dr. Wenceslao Castillo (dermatologo), el Dr. Enrique Bambarén Jr. (pediatra intensivista), el Dr. Herminio Hernández (pediatra) y el Dr. Eduardo Gotuzzo (infectologo), todos ellos luminarias internacionales en sus especialidades.  De manera anecdótica muchos de ellos habían sido alumnos y colegas de mi señor abuelo el doctor Don Enrique Machicado Zavala (1929 - 2006) quien fuese Vice Rector de esa casa de estudios y director del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Muchos lo recordaban como dedicado docente de cirugía durante los años setenta y ochenta del siglo que pasó.

     A partir del segundo año de Medicina fui invitado por mi señor padre el Dr. Juan Enrique Machicado Zúñiga, Cirujano de Aparato Digestivo y Laparoscopista del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, para asistirle en las cirugías abdominales practicadas en diversas clínicas de Lima, entre ellas la Clínica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Mi padre ha sido y sigue siendo mi mejor amigo y mentor principal en las artes quirúrgicas. Con su mano firme ha sabido enseñarme con la rigurosidad de un maestro y el cariño de un padre las diversas técnicas quirúrgicas en el intrincado mundo de la Cirugía General.

     El último año de la carrera lo realicé en el hospital de la seguridad social Edgardo Rebagliatti Martins, alcanzando el quinto puesto del examen general de ESSALUD a nivel nacional. Maestros del HNERM fueron el Dr. Emilio Lombardi y el Dr. Fernando Vargas, eminentes cirujanos del pabellón 3 B en donde realicé una rotación de cirugía inolvidable y extraordinaria. En el pabellón 7 B de Medicina Interna tuve como maestro al eminente profesor y amigo Dr. Nahum Tamayo quien a las siete de la mañana nos enseñaba su elegante enfoque clínico de los pacientes hospitalizados. Otros médicos que marcaron ese año fueron el Dr. Héctor Malaverry (ginecólogo) y el Dr. Antonio Zelada (Cirujano) entre otros. El año de internado (2002) fue muy especial para mí, no sólo porque empecé a aplicar mis conocimientos en el campo médico, sino más que nada porque conocí al amor de mi vida, Silvia Jacqueline Orozco Bermúdez, por entonces estudiante de Medicina de la Universidad Ricardo Palma. Jackie Orozco o "principesa" como le digo de cariño, me ha acompañado desde entonces en los momentos más difíciles de mi carrera y ha sido en todo momento fuente de inspiración y motivación en mi vida. 

     En el año 2003 realicé el Servicio Rural (médico de pueblos en las afueras de la capital) en una villa denominada Quipán a unos 120 km de Lima y a 3500 m sobre el nivel del mar. Fue una experiencia algo penosa por la lejanía de los seres queridos pero gratificante pues pude iniciarme en las labores del profesional médico. Paralelamente pude trabajar con el Dr. Benjamín Angulo Yabar, Cirujano Plástico, en la Clínica Los Andes. El Dr. Angulo no sólo fue un maestro en lo concerniente a Cirugía Plástica y Reconstructiva, sino que me mostró el lado más humano y cálido que todo profesional médico debe de tener. 

     En el año 2004 ingresé a la residencia de Cirugía General a través de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos alcanzado el sexto lugar en el examen de postulantes a Cirugía General y el undécimo lugar en el ranking ponderado. Pude acceder de esta manera al Hospital Nacional Hipólito Unanue en donde culminé mi especialización en el año 2007. Mis maestros de esa época fueron muchos cirujanos de gran habilidad técnica y sensibilidad profesional: el Dr. Constantino Gutierrez, el Dr. Neri Villafana, el Dr. José Polanco, el Dr. Aldo Baracco, el Dr. Adolfo Pinillos, el Dr. David Alvarez y el Dr. Ricardo Watanabe entre otros.

     Actualmente trabajo en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el Departamento de Cirugía General, Pabellón 6 II, realizando diversos tipos de cirugías del aparato digestivo, siempre auxiliado por cirujanos de gran prestigio como el Dr. Fernán Repetto, el Dr. Alex Espinoza, el Dr. Omar Almeyda entre otros; quienes aun me siguen demostrando caminos inexplorados en el extraordinario mundo de la Cirugía de Aparato Digestivo.

     Mi padre el Doctor Enrique Machicado Zúñiga, no requiere tanta presentación: eminente cirujano del Hospital Loayza, padre extraordinario y amigo incondicional. Es mi profesor en la vida y en la medicina. A él y a mi madre, Sara, les debo todo.

Luis Enrique Machicado Rivero

Dra. Jacqueline Orozco Bermúdez

Esta señorita preciosa es Jacqueline Orozco, la principesa. En ocasiones me acompañaba al servicio rural (2003 - 2004) y ya desde entonces demostró tener un gran potencial como profesional de la salud. Actualmente, la doctora Orozco, ha culminando su especialización como cirujana pediatra.

Este lugar es muy especial pues es donde Jackie y yo nos dimos el primer beso: en la parte posterior del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, el 2 de mayo de 2002. En ese entonces éramos estudiantes de medicina, ella de cuarto año de medicina y yo Interno de medicina. La fotografía la tomamos exactamente un año luego del primer beso (2003). Luego el destino nos depararía muchas satisfacciones como médicos y pareja. Nos casamos el 7 de octubre de 2006. Hoy ella es la Dra. Jacqueline Orozco, cirujana pediatra y yo me dedico a la cirugía de aparato digestivo. Tenemos dos hermosos hijos: Celeste y Abel.  

Mi opinión sobre el SERUMS

     Esta foto fue captada por mi novia en ese entonces: Jacqueline Orozco, conocida por sus amigos como Jackie, durante mi servicio rural en el año 2003. Me encuentro en la posta de Trapiche, un pueblo tranquilo cercano a Canta. El Servicio Rural es un año de servicio profesional obligatorio que debemos hacer los médicos, prestando atención médica al estado en los lugares más alejados y pobres del país. La idea suena fantástica, pero lo lamentable del caso es que casi todos los médicos trabajamos ese año ad honorem e inclusive debemos movilizarnos a la zona rural con nuestro propio dinero (o mejor dicho el dinero de papá) y por supuesto el estado no nos da cama ni alimentación. 

     Recuerdo que para optar por esa "plaza" nivel A tuve que pasar dos noches en la calle haciendo cola en una de las zonas más peligrosas del Rímac. Así es, dos días antes de la repartición de plazas ya habían 20 personas haciendo cola, yo fui el 21. En la puerta había un cartel burlón que decía: "adjudicación de plazas para que el médico joven SE CAPACITE en las zonas rurales". ¿Desde cuando una capacitación se hace solo?. Ingresé al local de la DISA (Dirección de Salud) y fui atendido de mala gana. No se daban cuenta que por nosotros esas personas tenían trabajo. Tras cuarenta y ocho horas de espera me dieron una plaza A (mas lejos la plaza vale más puntos para el curriculum) y querían que yo les de las gracias.

     Ya en el SERUMS, a veces teniamos que hacer de todo: en la zona en donde fui destinado no había técnica, ni enfermera. Yo tenía que limpiar el lugar, vender la medicación, prepararme mis alimentos, etc. Eso en Quipán, a nada menos que 3500 metros sobre el nivel del mar, llegando por una trocha que deja al serpentín de Pasamayo como una ruta turística segura. Inclusive recibimos a veces malas caras por parte del personal subalterno (oficina de personal) quienes se creen los dueños de la posta a donde somos asignados y a veces exigen más horas de "trabajo". De no alinearnos con este absurdo sistema no recibiremos el certificado que se llama proveído, al finalizar el SERUMS. Para obtener el proveido hay que realizar además un estudio sobre la zona en donde uno es destinado citando desde el número de pobladores hasta cuantos baños hay por casa y cuantas mulas hay en promedio por habitante. Este estudio que debería ser hecho por ingenieros es hecho por nosotros y es aceptado en función del peso del mismo y del número de páginas. Luego de presentar varias copias del mismo en varias partes (en la DISA, en la posta asignada, en el centro principal de la zona, etc) recién nos dan el proveído. Por supuesto, todo sale de nuestro propio bolsillo. Peor aún, hay médicos jóvenes que han fallecido durante el SERUMS, ya sea mientras se trasladaban a su centro de "trabajo" o siendo asaltados por los mismos pobladores, recordemos el linchamiento de los médicos en amazonas hace unos años: eran serumistas. 

     

     Si un médico no realiza SERUMS el estado no le reconoce el título de médico profesional, el cartón se convierte en una simple cartulina con sellos. Si no contamos con el proveido, estamos incapacitados para hacer la especialización (tres a cinco años más de estudio) y no podemos viajar al extranejro porque el título no es visado en el Ministerio de Relaciones Exteriores. Además de ser la carrera más larga (en mi caso fueron ocho años) nos obligan a hacer este año de servicio esclavista para poder avanzar en la carrera. La medida fue impuesta por el General Velasco, el mismo personaje a quien se le ocurrieron las nefastas reformas agraria y educativa. La idea del SERUMS (en esa époa SECIGRA) era que los médicos de universidades públicas "devolvieran" parte del dinero que había costado su educación al estado. Posteriormente las universidades privadas entraron al sistema y se ha convertido en un modo de explotación evidente del médico joven. Aunque los médicos, en especial aquellos que hemos terminado en escuelas privadas, hemos protestado infinidad de veces, nunca hemos sido escuchados porque politicamente sería descabellado eliminar a esa mano de obra médica barata que va a los pueblos a "trabajar" gratis. La medida sería impopular y restaría votos a los políticos. Sólo nos queda sonreir como en la foto y acabar ese año, en mi opinión, perdido para el médico joven. 

     En conclusión ¿qué es el SERUMS para mí?: es un mecanismo para explotar al médico jóven, es una falsa capacitación en donde el médico inexperto es expuesto a gente que sufre en lugares alejados, es una herramienta política para llegar a lugares apartados (siempre dicen te vamos a llevar un médico), es un año perdido para los médicos y es un abuso iniciado por un dictador mal informado que se sigue repitiendo hasta ahora.