¿Qué es una colangiografía intraoperatoria?

Figura N° 1. Ictericia

     Los cálculos vesiculares (ver ¿Debo operarme la vesícula si tengo cálculos?) pueden migrar al colédoco durante los cólicos biliares (dolor originado por la contracción de la vesícula biliar que se encuentra obstruída por un cálculo) cuando el cálculo que obstruye la ruta de salida de la bilis pasa a través del conducto cístico y se aloja en el colédoco. Algunas veces este cálculo puede obstruir el colédoco, el cual drena la bilis desde el hígado hasta el intestino a nivel del duodeno. Esta obstrucción de la bilis produce un fenómeno denominado colestasis que significa que la bilis se queda retenida en el hígado haciendo que el paciente adquiera un color amarillento, en especial en las escleras de los ojos (parte blanca de los ojos) y las palmas de las manos. Este signo clínico se llama ictericia (Figura N° 1). La ictericia es un signo clínico que requiere evaluación médica inmediata. La ictericia no siempre es por colestasis. 

     Cuando el paciente acude a nuestra consulta con ictericia casi de inmediato pensamos en la importancia de realizar una colangiografía, esto significa: lograr visualizar la vía biliar (la extrahepática e intrahepática). En la Figura N° 2 se muestra la anatomía normal de la vesícula y de las vías biliares. Para obtener una colangiografía, se debe de canular alguna parte de la vía biliar y posteriormente inyectar una solución que origine un contraste a los rayos X. Se usan pues unas soluciones que no permiten el pasaje de los rayos X las cuales se llaman soluciones contrastadas. Luego se le toma al paciente una radiografía centrada en el hígado y se consigue ver el árbol biliar por las soluciones contrastadas inyectadas. La colangiografía sirve para ver el arbol biliar y evidenciar presencia de alteraciones tales como cálculos en el colédoco, tumores en la vía biliar y defectos congénitos de la vía biliar. La colangiografía se puede conseguir de tres maneras:

Figura N° 2. Anatomía normal de la vesícula biliar

    1. Al realizar una endoscopía digestiva alta (una cámara de video que entra por la boca y evalúa esófago, el estómago y el duodeno) el gastroenterólogo puede visualizar la desembocadura de la vía biliar en el duodeno y canularla para pasar el materiald e contraste. Esta colangiografía se llama CPRE (Colangio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica) también puede ser terapéutica al lograr extraer cálculos ubicados en la vía biliar.

     2. Cuando la vía biliar intrahepática se encuentra muy distendida, el radiólogo intervencionista puede inyectar el material de contraste y realizar una colangiografía percutánea, haciendo una punción a nivel de la piel y alcanzando la vía biliar con métodos ecográficos o tomográficos. Habitualmente solicitamos el apoyo del radiólogo intervencionista cuando no se puede usar el endoscopio o cuando hay que drenar la vía biliar de manera paliativa (por ejemplo cuando un cáncer obstruye la vía biliar y no queda otra opción que drenarla).

Figura N° 3. Colangiografía intraoperatoria. Se observa coledocolitiasis.

     3. Realizar la colangiografía durante el acto quirúrgico es una habilidad del cirujano, la cual la puede realizar en cirugía abierta o en cirugía laparoscópica. Nosotros realizamos la colangiografía intraoperatoria ante el menor indicio de colestasis. Estos indicios van desde síntomas referidos por el paciente ("se me pusieron amarillos los ojos"), pasando por sospechas de laboratorio (bilirrubinas alteradas) o ecográficas (colédoco distendido, mayor a 7 mm) hasta evidencias de colestasis durante la operación (vías biliares distendidas). La introducción de la colangiografía intraoperatoria en el armamentario quirúrgico se la debemos al Dr. Pedro Pablo Mirizzi, eminente cirujano argentino de la primera mitad del siglo XX. En el Perú, las primeras colangiografías intraoperatorias se las debemos al maestro Dr. Victor Baracco Gandolfo, quien realizara estos procedimientos en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

     Cuando al realizar una colangiografía intraoperatoria encontramos un cálculo en la vía biliar (Figura N° 3), podemos extirparlo por vía laparoscópica o a veces es necesario "convertir" el procedimiento laparoscópico a uno abierto. Otra posibilidad es diferir el manejo del cálculo del colédoco (coledocolitiasis) al post operatorio por medio de una endoscopía (CPRE post operatoria).

Un caso interesante

     Una paciente de 34 años es intervenida de colecistectomía laparoscópica por colelitiasis con antecedentes de cólicos biliares. Tenía un examen de laboratorio que nos indicaba una posibilidad de colestasis (la fosfatasa alcalina estaba ligeramente elevada). Fuera de aquello nunca hizo ictericia y en sus ecografías la vía biliar era de dimensiones normales (4 mm de diámetro). Se programó entonces para una colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria (por la leve sospecha de colestasis. La técnica de colangiografía laparoscópica que realizamos es la estandar:

Figura N° 4 - Colangiografía intraoperatoria del caso presentado. Primera placa.

     1. Se diseca el triángulo de calor, se fulgura la arteria cística y se evidencia el conducto cístico.

     2. Se clipa el cístico en la zona más alta de modo que la vesícula queda clausurada para evitar que la bilis se escape.

     3. Se secciona parcialmente el cístico y se canula con una sonda muy delgada (sonda de alimentación N° 6) a través de la cual se pasa contraste en dos tiempos: primero se pasan 7cc (volumen promedio de la vía biliar) y luego 13 cc (para forzar el pasaje de contraste al duodeno).

     4. Se toman dos radiografías en los dos momentos descritos, para evaluar la vía biliar.

     En nuestro caso, realizamos la colangiografía sin problemas y no hallamos cálculos en la vía biliar, los cuales se verían como en la Figura N° 3. Podemos ver en la Figura N° 4 (la primera colangiografía que le realizamos a la paciente) que la vía biliar es delgada (normal) y que el contraste pasa al duodeno, dos signos radiológicos que descartan la presencia de coledocolitiasis. Vemos en esta radiografía una anomalía: que el conducto cístico  pasa por delante de la vía biliar y desemboca en el lado izquierdo del conducto colédoco, cuando de manera habitual lo hace en el lado derecho (ver Figura N° 6). Pero cuando vemos la Figura N° 5 vemos que hay algo irregular de manera adicional. Evalúe usted la radiografía.

Figura N° 5 - Colangiografía intraoperatoria del caso presentado. Segunda placa.

     Aunque estas dos colangiografías nos permiten asegurar que no hay cálculos en la vía biliar, nos demuestran algo inesperado que no hubiesemos hallado de no haber realizado la colangiografía. La vesícula se puede observar en la segunda colangiografía, lo cual es un hallazgo inesperado, pues se supone que está clausurada por un clip de titanio. La explicación a este fenómeno, es que existen anomalías anatómicas (malformaciones congénitas, es decir adquiridas antes de nacer) en las cuales el conducto cístico puede desembocar de manera anómala en el colédoco y/o pueden existir conductos aberrantes que desembocan en la vesícula biliar (ver Figura N° 6). Uno de estos conductos se llama conducto de Luschka, el cual es un conducto aberrante, que lleva bilis del hígado a la vesícula y que habitualmente parte del lecho vesicular hacia el bacinete vesicular. Estos conductos son accesorios al conducto cístico y si uno no realiza una disección poco cuidadosa, puede seccionarlos de manera inadvertida, lo cual podría generar la acumulación de bilis por debajo del hígado los días siguientes a la operación (bilioma). 

Figura N° 6. Variaciones anatómicas del arbol biliar extrahepático. La figura A es lo normal. Nuestro caso es muy cercano a B, en donde un Luschka desemboca en el cístico. En la figura C el cístico desemboca muy abajo en el colédoco. En la figura D, pasa por detras (y no por delante de la vía biliar) y desemboca hacia el lado izquierdo del colédoco. En la figura E el conducto cístico corre paralelo a las vías biliares. En la figura F el conducto cístico desemboca en el hepático derecho. Finalmente en la figura G no hay conducto cístico.

     Al evaluar la radiografía vemos que la vesícula capta contraste en el segundo momento, momento en el cual se visualiza la vía biliar intrahepática. Esto es sugerente de un conducto de Luschka el cual buscamos de manera cuidadosa luego de evaluar la radiografía, encontrando un pequeño conductillo de 1 mm de diámetro que conectaba el lecho vesicular con el bacinete y el cual hubiese pasado desapercibido de no haber sido por la colangiografía que se le realizó a la paciente. Clipamos el conducto aberrante y culminamos la cirugía sin complicaciones. Disminuimos de esta manera la posibilidad de un bilioma post operatorio. Algunos colegas a quienes se les mostró la radiografía opinaron que era una fuga de contraste, pero la técnica que usamos mantiene la cánula en su sitio por medio de un segundo clip de titanio (el cual se ve en las placas). Además al terminar la colangiografía visualizamos que la sonda de alimentación no se había movilizado del sitio en donde se había fijado. Por último, una fuga de contraste no se ve como en la CIO mostrada, en donde se aprecia que el contraste es homogéneo y adquiere la forma de la vesícula!, sino que en casos de fugas se ve un patrón de bordes poco definidos y heterogéneo.

Conclusión

     He citado el caso sólo para señalar la importancia de realizar una colangiografía intraoperatoria (CIO). La CIO no sólo sirve para evaluar la presencia de cálculos en la vía biliar. Es también muy útil para valorar la anatomía de la vía biliar, sobre todo en casos de duda durante la disección o cuando por desgracia se lesiona la vía biliar, para valorar los daños. En otras latitudes como en la India se realiza la CIO de manera rutinaria a todos los pacientes en quienes se realizan colecistectomías laparoscópicas. Creo que este caso sirve para valorar mejor el uso de CIO en un mayor número de pacientes, pues según la literatura médica hay un impredecible 21.9 %  de incidencia de conductos de Luschka en fetos humanos (1). Creo que ese dato va a atemorizar y quitar el sueño a más de un cirujano de aparato digestivo.

Dr. Luis Enrique Machicado

1. Surg Radiol Anat. 2009 Aug;31(7):517-21. Epub 2009 Feb 12. Anatomical assessment of bile ducts of Luschka in human fetuses. Kocabiyik N, Yalcin B, Kilbas Z, Karadeniz SR, Kurt B, Comert A, Ozan H.