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Somos Cirujanos con extensa trayectoria en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima - Perú y realizamos intervenciones quirúrgicas de emergencia las 24 horas del día (apendicitis aguda, enfermedades vesiculares, obstrucción intestinal), siendo especialistas en Traumatismo abdominal.

Tenemos amplia experiencia en Cirugía de Aparato digestivo como Cirugía de hígado (hidatidosis hepática, poliquistosis hepática, hígado graso, etc), vías biliares (cálculos vesiculares y coledocianos, dilataciones quísticas del colédoco, etc) y páncreas (pancreatitis aguda, psudoquiste pancreático, etc); Cirugías de esófago como transposición colónica tras injuria de cáusticos; cirugía de estomago, intestino delgado, Cirugía colorectal (enfermedad diverticular, perforaciones colónicas, cierre d colostomía, etc), Cirugía anorectal (hemorroides, fisuras, fístulas perianales) y Cirugía de Pared abdominal (hernias y eventraciones post operatorias).

Nos avalan décadas de experiencia en Cirugía Oncológica y realizamos cirugías para Cáncer de esófago, Cáncer gástrico, Cáncer colorectal, Cáncer de vías biliares y periampulares, Cáncer de páncreas y terapias innovadoras en Cirugía Oncológica paliativa.

Hemos innovado en las últimas dos décadas Cirugía laparoscópica de avanzada como Quistectomías hepáticas laparoscópicas, Cirugía del Reflujo gastroesofágico, Cirugía para Acalasia esofágica, Cirugía Colónica, Esplenectomía laparoscópica, Laparoscopía para hernia inguinal, Cirugía Oncológica Laparoscópica, Estadiaje laparoscópico, Emergencias laparoscópicas (apendicitis, peritonitis, úlceras perforadas, etc).

Así mismo evaluamos e intervenimos a pacientes con Obesidad Mórbida realizándo Cirugía Bariátrica de acuerdo a la necesidad del Paciente.

En este blog publicaremos casos emblemáticos con fines docentes dirigidos a nuestros pacientes y alumnos de medicina. Esperamos que envíen sus preguntas, preocupaciones y consultas sobre tópicos específicos a nuestro mail doctor_machicado@yahoo.com. Las respuestas a sus inquietudes se publicarán a la brevedad posible.

Un abrazo.

Dr. Enrique Machicado

lunes, febrero 20, 2012

¿Con cuánto de intestino se puede vivir?



 
Por Enrique Machicado

Cuando hablamos del intestino nos referimos a aquella parte del tracto gastrointestinal que se encuentra entre el estómago y el ano. Comprende el siguiente orden: duodeno, intestino delgado, intestino grueso (llamado colon) y el recto. El ser humano puede prescindir del duodeno, del colon y del recto, es decir en un escenario en el cual habría que extirpar alguno de estos órganos, el paciente podría seguir viviendo. Pero esta situación no se da con el intestino delgado, si lo extirpásemos, el paciente moriría de manera irrmediable.

El intestino delgado comprende dos porciones llamadas yeyuno e ileon. En total mide 6 metros y se encuentra en la cavidad abdominal ordenado a manera de pliegues sobre un area que le otorga la vascularización y por ende funcionamiento: el mesenterio. En algunas operaciones es necesario resecar pequeñas o medianas porciones del intestino delgado, por ejemplo por una lesión producida por un proyectil de arma de fuego (bala) o cuando una parte del intestino delgado se gangrena (por ejemplo en una hernia complicada). A veces es necesario resecar grandes porciones del intestino delgado y en estos casos los cirujanos nos preguntamos ¿cuánto de intestino delgado podemos dejar viable para que el paciente pueda vivir?. La respuesta es contundente: al menos 2 metros. Menos de 2 metros de intestino viable no asegura una absorción adecuada de nutrientes y por lo tanto se asocia a baja de peso, desnutrición y muerte. Esta enfermedad la denominamos sindrome de intestino corto. Aunque la respuesta a la pregunta de este tema es sencilla, enfrentarse a esta situación es a veces es un drama para el paciente y el cirujano.

El caso


Un paciente varón de 38 años de edad es admitido dos meses luego de una cirugía de cáncer al colon realizada por un cirujano amigo y profesor. El cáncer de colon es una enfermedad de los ancianos, pero no exclusiva de ellos. Cuando se produce en jóvenes es más agresiva que en la presentación habitual. La operación que se le realizó al paciente había sido un éxito: se resecó la parte del colon que albergaba el cáncer y se unió el intestino delgado al colon con suturas (anastomosis ileo colónica). Luego de la operación el paciente recibió quimioterapia, pero dos semanas antes de volver a ingresar al hospital había presentado dolor abdominal y distensión abdominal progresiva, la cual atribuyó a la quimioterapia. El día que conocí al paciente presentaba un abdomen doloroso (peritoneal) signo que nos indica que algo se había perforado. Asociado a esto presentaba un cuadro de obstrucción del intestino delgado. Su condición clínica era muy precaria pues se encontraba desarrollando una infección (sepsis) severa que partía del abdomen. Tenía una tomografía abdominal en donde se evidenciaban múltiples colecciones intraabdominales (Fig. 2, 3, 4 y 5), siendo la más llamativa una que se encontraba en la parte alta y media del abdomen: todo parecía indicar un absceso intraabdominal, pues al interior de la colección se veía aire. Es difícil que tras tanto tiempo (dos meses), hubiese una complicación secundaria a la anastomosis previa, es decir no era por la unión artificial (anastomosis) entre el ileon y el colon realizada en la cirugía previa, pues estas aperturas se dan de manera temprana (tercer a cuarto día post operatorio). Se nos ocurría que una posibilidad era que parte del material de sutura el cual es extraño al cuerpo pudiera ser el causante del absceso que se evidenciaba en la tomografía y que probablemente se había roto provocando las otras colecciones que se veían en la tomografía. Una posibilidad más alejada era un cuerpo extraño (ver Fig. N° 5) que detallaremos posteriormente.

Los hallazgos

Luego de reincidir sobre la cicatriz previa, no nos extrañó hallar líquido purulento (Fig. N° 1), pero al examinarlo nos dimos con la sorpresa que era líquido intestinal: la peritonitis era por la perforación de una parte del intestino. Luego de aspirar la secreción intestinal de la cavidad abdominal, nos dirigimos a la zona en donde se observaba el absceso y encontramos una lesión grande (15 cm de diametro) bloqueada por asas intestinales delgadas (Fig. N° 6). En esa zona una de las asas mostraba una perforación de más o menos medio centimetro (Fig. N° 07). Cuando palpamos la lesión temimos lo peor: ¿un cuerpo extraño?, ¿una gasa quizás?. Si bien lo habíamos sopesado antes de ingresar a sala de operaciones, no lo esperábamos pues en nuestro hospital la bioseguridad en el centro quirúrgico en muy rigurosa. Sin embargo, nadie está libre de esta complicación y las imágenes tomográficas eran algo sugerente. Debíamos de levantar el conglomerado de asas para ver cuál era la causa de la perforación. Procedimos a levantar la lesión y obtuvimos un líquido sanguinolento. Al liberar parte de las asas obtuvimos una nueva impresión del cuadro la cual nos inquietó por el pronóstico que se asociaba.

Hallamos al interior de la cápsula, una proliferación tumoral maligna que podría llenar el volumen de una botella de gaseosa de medio litro (500 cc de tejido tumoral) (Fig. 9, 10 y 11). Nos encontrábamos ante un cáncer avanzado resultado de la proliferación del cáncer de colon que presentó previamente. Eso no significa que la primera operación estuvo mal, sino que al momento de operar al paciente la primera vez ya había invasión microscópica, la cual se desarrollo luego del alta del paciente. Este cancer de crecimiento descontrolado había provocado una perforación neoplásica y lo peor es que la dirección de crecimiento era hacia la espalda. Al crecer había tomado el mesenterio (la raiz del intestino delgado por donde le llega la irrigación). La arteria mesentérica superior estaba tomada y esta es la que irriga todo el intestino delgado. Teníamos dos opciones: Una, era colocar un drenaje y dejar todo tal cual lo encontramos (no tocar o llamado open close - abrir y cerrar), lo cual se asociaría a una sobrevida de no más de 48 horas, pues ese tipo de perforación no se cierra con suturas. No es una opción clausurar la zona perforada, pues se abre por la mala calidad del tejido. Era  La segunda opción, implicaba disecar la zona problema, extirpar la zona tumoral, dejando neoplasia en el campo operatorio, pero esa decisión conllevaba resecar la mayor parte del intestino delgado y dejar al paciente con un sindrome de intestino corto.

La toma de decisiones

Cuando me enfrento a estos conflictos quirúrgicos trato de escoger la mejor opción cómo si el paciente se tratara de mi familiar. Me pregunto?: Qué le haría a mi hermano (a), hijo (a), padre o madre si estuviese en el quirófano y yo fuese su cirujano?. En el caso previo, la primera opción significaba otorgarle al paciente 48 horas de vida de mala calidad; la segunda, darle uno o dos meses, tiempo en el cual avanzaría la neoplasia o la desnutrición hasta el punto culminante de la vida del paciente. Pero dos meses para una persona significa un tiempo para poder despedirse de la familia y como yo digo, ordenar la casa. Opté pués por la segunda opción, realizándole una tumorectomía (extirpación del tumor) resecando gran parte del intestino delgado (Fig. N° 12). Sólo 40 cm de intestino delgado eran viables, el paciente haría un sindrome de intestino corto.

El desenlace

El paciente en el segundo día post operatorio se encontraba con algo de dolor, pero ya no tenía el dolor provocado por la obstruccíon. La parte distal del intestino que quedó (yeyuno) se abocó hacia el exterior (ostomía del yeyuno o yeyunostomía). Por esta zona el paciente perdía gran parte de los líquidos que llegaban al yeyuno (saliva, jugo gástrico, bilis, jugo pancreático entre otros, con un flujo de alrededor 4 litros por día). Además de la comida sólo se absorbía una pequeña porción, lo cual conlleva a una desnutrición acelerada. Todo esto ocurría mientras el paciente recibía la visita de sus familiares ya informados sobre el pron´sotico de su familiar. Particularmente emotivo fue el encuentro con sus dos menores hijos, quienes vinieron a verlos desde el norte al quinto día de operado. A los dos meses de la cirugía, el paciente presentaba los signos de desnutrición y además el cáncer había avanzado hasta la zona de la herida. Él ya sospechaba que su enfermedad había traspasado los límites de la ciencia y que el final se acercaba, pero al menos mi paciente pudo invertir algo de tiempo en despedirse de sus seres queridos. Visitarlo todos los días era una rutina dolorosa para el paciente y para su cirujano. Finalmente entrando al tercer mes el paciente falleció. La familia se despidió dándome las gracias, quizás porque el conocimiento adquirido nos había permitido darle un poco más de tiempo de vida. 

Estos casos nos hacen reflexionar acerca del papel del médico en la vida de nuestros pacientes. Rara vez curamos al paciente, algunas veces lo mejoramos, pero la mayoría de las veces sólo los consolamos y citando a Ambrosio Paré, padre de la cirugía moderna: Nosotros sólo tratamos las heridas, Dios las sana.

Dr. Luis Enrique Machicado Rivero