Por Luis Enrique Machicado Rivero
Un absceso hepático es una colección de caracter infeccioso alojado en el hígado. Clasicamente se han catalogado los abscesos infecciosos como aquellos que contienen bacterias (piogénicos) y aquellos que contienen parásitos (amebianos). Las bacterias que producen abscesos hepáticos piogénicos suelen ser intestinales o enterobacterias como Escherichia coli, Kleibsiella sp, Enterobacter sp, etc. También pueden ser bacterias como Streptococcus faecalis o Bacteroides fragilis, un patógeno anaerobio muy temido. Como veremos, a veces las bacterias del absceso hepático provienen de otras localizaciones que no son intestinales: foco pulmonar (neumonía), foco dérmico (piodermitis), foco urinario (infección urinaria).
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| Fig. N° 1 |
Antiguamente los abscesos hepáticos más frecuentes en paises en vías de desarrollo eran los abscesos hepáticos amebianos, los cuales se producían por una úlcera (lesión excavada) en el colon, la cual era producida por una ameba (un parásito) que genera disentería (diarrea con sangre). Esta ameba, destruye los tejidos de la mucosa colónica por el cual se le ha dado el nombre hystolítica - destructora de tejidos (Entamoeba hystolítica). Los abscesos hepáticos amebianos eran muy frecuentes en el Perú hace muchos años, pero su incidencia ha disminuido sustancialmente gracias a las políticas de salud. Son poco sintomáticos, a tal punto que a menudo se diagnosticaban de manera incidental al operar o cuando se practicaba un examen como la ecografía.
Los abscesos peligrosos son los piogénos, los cuales contienen bacterias que pueden provenir de diferentes partes del organismo. Como el hígado drena la bilis a través de la vía biliar, la cual puede estar contaminada con gérmenes, la primera causa de absceso es la obstrucción de esta vía, por ejemplo por un cálculo que obstruye la vía biliar (coledocolitiasis léanse entradas previas). Al retenerse la bilis con bacterias en la vía biliar se desencadena una colangitis que es la primera causa de abscesos hepáticos piogénicos. Pero los abscesos pueden provenir también de una vesícula inflamada (colecistitis aguda), de un traumatismo previo (hematoma hepático infectado o trauma direto por un objeto punzo cortante) o como en el caso de la Entamoeba hystolítica parte de una úlcera colónica o cualquier parte del intestino, viajando hacia el hígado a través de la vena tributaria principal del mismo: la vena porta. De esta forma una apendicitis aguda puede provocar abscesos hepáticos pues el drenaje venoso del apéndice cecal es via porta hacia el hígado.
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| Fig. N° 2 |
Una causa rara de absceso hepático piogénico es que la bacteria viaje al hígado a través de la vía arterial. El hígado tiene un tributario vascular, la arteria hepática, a través de la cual se pueden sembrar abscesos hepáticos. De esta manera el abscesos se puede originar de un foco urinario (léase infección urinaria) o de un foco pulmonar (léase neumonía).
Sea como fuere, una colección de bacterias en el hígado (absceso piogénico) se presenta clinicamente con fiebre, dolor abdominal en la parte superior derecha del abdomen, escalofríos y puede progresar a la baja de presión (hipotensión) y al compromiso oxigenatorio de otros órganos (choque o shock). De ahí que una vez diagnosticado, debe de ser tratado de inmediato. Y el tratamiento es el drenaje del absceso, el cual puede ser quirúrgico o intervencionista.
EL CASO
Un paciente varón de 47 años, acude a la consulta por fiebre, dolor abdominal y anemia. El paciente, refiere baja de peso de 10 kilogramos en seis meses y se muestra pálido, con taquicardia (palpitaciones), muestra caries de manera moderada, dolor al palpar el abdomen y masa palpable a ese nivel. Se le solicita una tomografía abdominal (Fig. N° 1 y Fig. N° 2 ) la cual muestra una masa de más o menos 20 cm de diámetro (el diámetro de una maceta mediana), de aspecto heterogéneo lo cual sugiere absceso hepático. Lo que no cuadraba era que al inyectar contraste (una sustancia que hace que el territorio hepático se incremente en intensidad imagenológica) y tomar la tomografía, se veía aumento de contraste al interior del absceso en forma de tabiques lo cual no es frecuente en abscesos hepáticos, sino en neoplasias.
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| Fig. N° 3 |
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| Fig N° 4 |
¿Porqué habría de ingresar contraste a una bolsa de bacterias?. Ese contraste se observaba como un patrón trabeculado que se muestra en la segunda imagen de esta entrada. En esos casos pensamos en cáncer, pues el cáncer hepático presenta ese patrón y puede abscedarse. Por ello le pedimos una muestra de sangre que se llama marcador tumoral. El marcador tumoral no es otra cosa que una sustancia que es producida por un tumor y que nos podría orientar a la presencia del mismo. El valor del marcador tumoral es más pronóstico que diagnóstico, en caso de una neoplasia con marcadores tumorales elevados, el éxito se medirá en descenso del marcador tumoral. En nuestro paciente el marcador tumoral (Alfa feto proteina) salió negativo.
A esta altura, las opiniones estaban divididas. Yo pensaba que era un cancer abscedado, es decir una neoplasia sobreinfectada por sangrado debido al crecimeinto desordenado de las células cancerígenas. La baja de peso, la anemia y las imágenes con patrón trabeculado capatadoras de contraste a la tomografía avalaban mi opinión. Papá pensaba que era un absceso hepático, lo que no se definía era el origen del mismo. En el primer caso (neoplasia abscedada), el tratamiento es extirpar parte del hígado (hepaectomía) en el segundo se drena el absceso. Lo que hicimos fue acudir al radiólogo intervencionista.
A esta altura, las opiniones estaban divididas. Yo pensaba que era un cancer abscedado, es decir una neoplasia sobreinfectada por sangrado debido al crecimeinto desordenado de las células cancerígenas. La baja de peso, la anemia y las imágenes con patrón trabeculado capatadoras de contraste a la tomografía avalaban mi opinión. Papá pensaba que era un absceso hepático, lo que no se definía era el origen del mismo. En el primer caso (neoplasia abscedada), el tratamiento es extirpar parte del hígado (hepaectomía) en el segundo se drena el absceso. Lo que hicimos fue acudir al radiólogo intervencionista.
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
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| Fig. N° 5 |
Una de las especialidades que más nos ayudan en el diagnóstico y tratamiento es la radiología intervencionista. Consiste en manejar una enfermedad por medio de métodos invasivos y dirigido por imágenes en tiempo real. Por ejemplo tras localizar una colección tomográfica, el radiólogo intervencionista puede dirigir una aguja hacia la zona de la colección y al menos obtener una muestra. En otros casos puede drenar la colección. En nuestro hospital contamos con el Dr. Roberto Cavero, experto en diagnóstico por imágenes e intervencionismo. El Dr. Cavero punzó al paciente obteniendo pus y material para biopsiar: salió negativo a neoplasia y procedimos a programar al paciente a sala de operaciones.
LA CIRUGÍA
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| Fig. N° 6 |
Tras la incisión habitual por debajo del reborde costal (incision de Kocher), se evidenció líquido en la cavidad abdominal a predominio perihepático (alrededor del hígado) y un hígado bastante grande (hepatomegalia), el cual se relacionaba a un gran absceso hepático del cual se drenó dos litros de secreción purulenta (Fig. N° 3, 4 y 5). No se evidenciaron lesiones nodulares en el resto del hígado o tumores que apoyaran la sospecha de cáncer. Evidentemente evaluamos las causas probables de absceso hepáticó: no había coledocolitiasis, ni colecistitis, ni lesiones intestinales que explicaran el problema. Antes de cerrar la cavidad abdominal, colocamos un dren de Jackson Pratt (Fig. N° 6), el cual promueve una succión contínua de la cavidad residual donde estaba el absceso.
Por descarte, luego de evaluar todo en su conjunto, fueron las caries con mucha probabilidad las que provocaron un absceso dentario el cual por vía arterial llevó bacterias al hígado. El dentista del hospital nos confirmó los abscesos dentarios post cirugía y le administró tratamiento especilizado a nuestro paciente.
Dr. Luis Enrique Machicado Rivero
