Introducción
Las neoplasias pueden ser benignas o malignas. Todas las neoplasias tienen el sufijo oma: lipoma, gastrinoma, adenocarcinoma, etc. Se denominan benignas cuando crecen sin provocar invasión de estructuras adyacentes, ganglios (nódulos) o estructuras a distancia (metástasis). Su crecimiento suele ser lento y provocan por su tamaño compresión de estructuras anatómicas vecinas. Ojo que es compresión lo que producen y no invasión. Por ejemplo una neoplasia benigna del hígado es el cistoadenoma el cual podría causar compresión del árbol biliar cuando crece y esto llevar a un defecto del drenaje de la bilis acumulándose ésta en el hígado y en los tejidos (síndrome colestático o colestasis). El paciente se pone de color amarillo (ictericia) en especial en las escleras de los ojos (la parte blanca de los mismos) y en las palmas de las manos. Una neoplasia benigna gástrica es el leiomioma, la cual es como los miomas uterinos pero en el estómago. Los leiomiomas gástricos pueden crecer hacia la luz del estómago y provocar un efecto de masa de modo que cuando el paciente come se llena rápido porque parte del estómago ya se encuentra ocupado. Esta referencia sintomatológica se llama llenura precoz y también se ve en las neoplasias malignas gástricas.
Las neoplasias malignas, generan la enfermedad conocida como cáncer, no respetan los tejidos adyacentes y los invaden. Si logran permeabilizar un vaso sanguíneo se disparan hacia otras localizaciones como hígado, pulmón o cerebro. Esto se conoce como metástasis y es habitualmente un hallazgo de mal pronóstico. Los reconocemos terminológicamente por tener los sufijos carcino o sarcoma: adenocarcinoma gástrico (cáncer gástrico), leiomiosarcoma (cáncer del músculo liso o involuntario), rabdomiosarcoma (cáncer del músculo estriado o voluntario), carcinoma de ovario, hepatocarcinoma (cáncer de hígado). Pocas excepciones escapan a esta terminología de neoplasia maligna como los linfomas (cáncer de los ganglios linfáticos) o las leucemias.
El Caso
Atendimos una paciente de 95 años de edad con insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial y con riesgo quirúrgico III que era portadora de un tumor abdominal de crecimiento lento (20 años) y que provocaba un gran disconfort en la paciente por el tamaño de la neoplasia. Como se ve en la Fig. N° 1 la neoplasia es evidente y ocupa gran parte de la cavidad abdominal. El tamaño de esta neoplasia de hecho provoca compresión no sólo de vísceras como el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso; sino que también provoca compresión de los vasos sanguíneos, desde aquellos de gran calibre como la vena cava inferior o la arteria aorta; pasando por aquellos de mediano calibre como la arteria renal o la arteria mesentérica; y finalmente comprime hasta los más pequeños vasos como aquellos que son responsable del flujo esplácnico o visceral. 
El tamaño de la neoplasia que portaba nuestra paciente provocaba estragos en su vida, pero el problema mayor era que su organismo ya se había reacomodado a la presencia cada vez mayor de esta amenaza. Los flujos sanguíneos se habían acomodado a la presencia del tumor por su crecimiento lento y hasta la manera de respirar de la paciente estaba determinada por la presencia del tumor. Extirparlo en sala de operaciones representaría un reto no tanto desde el punto de vista técnico sino desde el punto de vista fisiológico, pues al retirarlo el organismo sufriría de un momento a otro un cambio de volúmenes vasculares y de capacidad ventilatoria, que podrían descompensar aún más su problema cardiológico. En otras palabras, el principal protagonista en el éxito o el fracaso de la cirugía no sería el cirujano, sino el médico encargado de monitorizar al paciente durante la extirpación de esta neoplasia: el anestesiólogo.
Las imágenes tomográficas
Como parte del planeamiento técnico de la cirugía se realiza una tomografía abdómino pélvica. La tomografía muestra cortes radiológicos y reconstrucciones de dichos cortes. Los cortes son axiales, más fácil de entender son como cortar una naranja por la mitad y exponer una de las superficies. La tomografía axial procesa las imágenes por computadora de modo que pueden generarse cortes en diferentes regiones, por ejemplo a nivel del tórax, a nivel del hígado, a nivel de los riñones, a nivel de la cadera, etc. 
Los aparatos con que contamos en la actualidad pueden hacer cortes de milímetros de acuerdo a la programación. Por ejemplo el hígado que puede medir unos 12 cm de altura, puede ser tributario de cortes de 1 cm (se mostrarían 12 imágenes desde la cúpula hasta la base del hígado) o de 5 mm (24 imágenes) o de 2 mm (60 imágenes) de modo que podríamos ver detalles de patología muy pequeña. Además los equipos actuales pueden reconstruir los cortes, por ejemplo si tenemos varios cortes de una naranja la computadora puede reconstruir la naranja entera y mostrar diferentes vistas y detalles. Los equipos tomográficos procesan las imágenes y nos dan cortes coronales (como hacer cortes de delante del paciente hacia atrás) y cortes sagitales (como hacer cortes del lado derecho al lado izquierdo).
En la Fig. N° 2 vemos cortes tomográficos a nivel del hígado, se señalan la pared abdominal (cara anterior) y la espalda (cara posterior). En la parte inferior derecha del gráfico se representa la zona del corte. Se ven las estructuras anatómicas (hígado, estómago) y no se ve mayor alteración, salvo la calcificación de la arteria aorta.
La Fig. N° 3 a se ve una tomografía normal y el nivel del corte. En la Fig. N° 3 b, una imagen de la tomografía de la paciente, podría ser considerada normal, pero llama la atención que las asas intestinales se encuentren en un nivel muy superior: están a nivel del hemiabdomen superior en vez de estar dispuestas en el hemiabdomen inferior. Esto podría deberse por ejemplo a adherencias previas por una cirugía gástrica anterior o como en el caso de nuestra paciente por una tumoración que ocupa la cavidad abdominal y desplaza las vísceras hacia la parte superior (ver más adelante Fig. N° 6 y 7).
En la Fig N° 4 podemos observar que la cavidad abdominal que habitualmente contiene al intestino delgado y al intestino grueso se encuentra ocupado por una tumoración que tiene un aspecto homogéneo. Esta tumoración compromete toda la cavidad abdominal, ocupa todo el continente del abdomen y por ser homogénea nos hace pensar en una neoplasia benigna. Al lado de la imagen tomográfica hay una regla que nos permite medir las estructuras, usándola vemos que de delante hacia atrás la tumoración mide 10 cm.
En la Fig. N° 5 vemos que la tumoración llega hasta la pelvis. Las imágenes blancas que vemos a los lados son los huesos de la pelvis o la cadera. Es decir la tumoración ocupa desde la cadera y llega hasta el continente de la cavidad abdominal. Eso nos da una idea del tamaño de la neoplasia la cual se complementa con la medición de 13 cm que se observa en la Fig. N° 5. La relación con la cadera nos hace reflexionar sobre la posibilidad de que estemos lidiando con una patología ginecológica, es decir una patología anexial (de la trompa de Falopio o de los ovarios). Las tumoraciones ováricas quísticas (contienen una secreción como el agua) son frecuentes, y cuando no se les presta atención pueden llegar a provocar defectos enormes como los que se ve en la tomografía. 
La Fig. N° 6 muestra un corte de perfil, se señala el lado derecho e izquierdo y la vista es desde adelante. Se ve por encima el hígado y las vísceras abdominales desplazadas por la tumoración hacia el hemiabdomen superior, podría decirse que hasta son presionadas hacia la superficie inferiór del hígado. La gran tumoración probablemente relacionada con el ovario alcanza una magnitud de la que podríamos hacernos una idea si lo comparamos con una mujer gestante del tercer trimestre. Ahora recuérdese la imagen de la Fig. N° 1 y correlaciónese el hallazgo tomográfico con lo evidenciado clínicamente.
Finalmente la Fig. N° 7 nos muestra un corte de lado (sagital) a nivel de la línea media. Se señala la cara anterior y la espalda y la vista es de alguien que se coloca al lado izquierdo del paciente. Se ve que la tumoración va desde la columna por detrás hasta la pared abdominal por delante y desde la zona infrahepática hasta la pelvis midiendo de arriba hacia abajo 18 cm. 
La tomografía nos ha dado los siguientes alcances: es una tumoración enorme, de más o menos 18 cm por 13 cm por 12 cm, probablemente dependiente de uno de los dos ovarios, por el tamaño presentará desafíos técnicos pues al momento de extirparla y al retirar la tumoración de la cavidad, los flujos sanguíneos volverán súbitamente a su normalidad rompiendo el fino equilibrio que el cuerpo humano ha establecido ante esta tumoración de crecimiento lento.
La cirugía
Con el cardiólogo en sala de operaciones y una cama de cuidados intensivos reservada para la paciente en caso haga un paro cardíaco o una descompensación hemodinámica se realiza una incisión en la línea media y se ingresa hasta cavidad abdominal. Como ya sabíamos por tomografía, no encontramos vísceras al momento de abrir la cavidad sino una tumoración de consistencia sólida con áreas floculadas (Fig. N° 8). Una vez abierta la cavidad abdominal se exteriorizó la tumoración como se observa en la Fig. N° 9, la apertura de la mano es de unos 10 cm, para darse una idea del tamaño de la tumoración. 
La Fig. N° 10 y 11 también son para darse una idea de la cirugía y fueron tomadas mientras esperábamos la respuesta fisiológica del pacientes. Luego de haber exteriorizado la tumoración y al cabo de cinco minutos la pacientes mejoró sus parámetros ventilatorios y cardiológicos, es decir en vez de empeorar sus corazón fue capaz de asumir la nueva carga hemodinámica y mejoró en todas las funciones que el anestesiólogo evalúa durante el acto operatorio. Una vez convencidos que no tendríamos inconvenientes en sala de operaciones procedimos a extirpar la neoplasia. Primero identificamos que la tumoración dependía del ovario derecho así que procedimos a extirpar la trompa de Falopio y el ovario derecho (salpingo ooforectomía derecha).
En la Fig. N° 12 se ve cómo vamos colocando pinzas hacia el parametrio derecho y vamos seccionando por partes el pedículo de la lesión. En la Fig. N° 13 se ve como ya se ha separado la gran tumoración de su pedículo vascular y se ha seccionado la trompa de Falopio derecha. Una vez extirpado el tumor evidenciamos que en el ovario izquierdo se hallaba otro quiste ovárico pero de menor tamaño (5 cm), por lo cual procedimos a extirparlo también.
La pieza quirúrgica
La pieza quirúrgica (Fig. N° 14, 15 y 16) consistía en una tumoración de al menos 20 cm de diámetro, con un peso de 4 Kg y de aspecto heterogéneo (zonas sólidas y zonas quísticas con líquido en su interior). Sólo estaba unido al organismo por medio de un pedículo vascular que provenía del ovario derecho. Tumoraciones de este tipo pueden ser desde quistes de ovario hasta cáncer de ovario, pasando por teratomas ováricos. La pieza quirúrgica ha sido enviada a patología para su estudio y de acuerdo al resultado se dará un tratamiento posterior. Se ve al lado de esta tumoración un pequeño quiste ovárico izquierdo (pues fue extirpado del ovario izquierdo) que probablemente seguiría el mismo camino que el contralateral de no haberlo extirpado.
Comentario
La Fig. N° 17 nos muestra el abdomen del paciente antes de la cirugía y después de la misma. Nuevamente como en el caso previo, la cirugía abdominal no tiene como prioridad una finalidad estética sino curativa. Aunque el cambio estético es evidente este no es el objetivo de la foto ni de la cirugía. La idea de la foto es reflexionar sobre el efecto de masa que producía la tumoración sobre el abdomen de la paciente y la nueva hemodinamia vascular y patrón respiratorio que se generará en la paciente luego de la extirpación de tan enorme masa. La paciente podrá respirar mejor, los cambios hemodinámicos se harán sentir como una mejor capacidad oxigenatoria corporal que la paciente valorará como una mejor respiración y bienestar al momento de caminar y hacer sus actividades físicas. De más está mencionar que los beneficios alimentarios tendrán un gran impacto en la paciente, quien mostraba llenura precoz previamente a la cirugía por la compresión de la tumoración sobre el estómago y los intestinos. Ya en el segundo día post operatorio mejoró la ingesta de alimentos y refirió que había un adecuado pasaje de flatos. La paciente fue dada de alta sin complicaciones en el día post operatorio N° 5 sin complicaciones, con una mejoría en la parte respiratoria, cardiovascular, alimenticia y hasta en la marcha. La cirugía había sido un éxito.
Luis Enrique Machicado Rivero
