Duplicación gástrica en paciente adulto mayor, un caso muy raro

Introducción

Figura N° 1

     Existen una serie de anomalías congénitas (defectos adquiridos antes del nacimiento) que se pueden desarrollar en cada órgano del tracto gastrointestinal.  Por ejemplo, la anomalía en la formación de esófago se denomina atresia esofágica o la falta de formación del ano recto se denomina malformación anorrectal.  La mayoría de estas anomalías congénitas son detectadas a temprana edad y casi siempre son de necesidad quirúrgica inmediata. Por ejemplo las dos enfermedades citadas son detectadas al nacimiento, otras como la estenosis hipertrófica del píloro (no pasa la comida más allá del estómago) son diagnosticadas entre la segunda y cuarta semana desde el nacimiento. Cada tipo de malformación congénita tiene pues un tratamiento especializado y en estos casos se debe buscar el auxilio de un cirujano pediatra, el cual opera recién nacidos, niños y adolescente.

Figura N° 2

     Como estos defectos se asocian a síntomas casi inmediatos, raras son las veces en que un defecto congénito es detectado en la adultez. Un grupo de malformaciones denominadas duplicaciones entran dentro de este grupo. Las duplicaciones gastrointestinales consisten en la formación de otro órgano adyacente al órgano afectado. Por ejemplo además de tener un esófago, los pacientes con duplicación esofágica tienen otro esófago accesorio, el cual puede estar unido al esófago normal, conectado o no al mismo. Se detectan habitualmente en la adultez porque conforme van crecdiendo van desplazando estructuras vecinas o colapsándolas. Por ejemplo un esófago duplicado puede hacerse manifiesto cuando el esófago anormal crece, comprime el esófago y de esta manera no deja pasar el alimento o este pasa con dolor. El paciente acude por disfagia (dificultad para pasar el alimento) u odinofagia (dolor al pasar el alimento).

Figura N° 3

     Las duplicaciones del estómago o duplicaciones gástricas (ver Fig. N° 2) se originan por una falla de separación del endodermo y de la placa notocórdica durante la tercera semana de gestación. Su presentación es de manera habitual en damas y a cualquier edad. Las duplicaciones gástricas constituyen sólo el 3.8 al 10% de todas las duplicaciones gastrointetsinales. Un 65% de los pacientes muestran síntomas durante el primer año de vida, a menudo se presentan con distress respiratorio o con síntomas de masa intretorácica o extragástrica. Un 35% de los pacientes tienen otra anomalía asociada. Las complicaciones de las duplicaciones gástricas incluyen ulceración, hemorragia, ruptura, fístula y rara vez carcinoma. Las duplicaciones distales (como en el caso de la paciente que describiremos posteriormente) causan obstrucción del gasto gástrico, dolor, vómitos, fiebre, baja de peso y hemorragia.

Figura N° 4

     Las duplicaciones gástricas aparecen como masas intramurales cilíndricas o quísticas en un tamaño de 1.3 a 12 cm. Comparten una irrigación sanguínea común con el resto del estómago; ambos tienen también una musculatura común. La mayoría de las duplicaciones ocurren en la curvatura mayor del estómago y sólo un tercio afectan el lado distal. Pueden ser duplicaciones completas o incompletas, comunicantes o no comunicantes. Están tapizadas por mucosa alimentaria, lo cual se puede asemejar o diferir de la mucosa gástrica normal. Puede coexistir epitelio gástrico o de intestino delgado en una misma duplicación. Puede haber también tejido pancreático, mucosa respiratoria, cartílago o glándulas submucosas. (Fenoglio – Preiser, Gastrointestinal Pathology, 2008). 

Figura N° 5

     La diferenciación entre duplicaciones, divertículos y quistes no está bien establecida, pero se asume que mientras que en las duplicaciones congénitas, todas las capas del estomago tienden a estar presentes, la capa muscular es a menudo deficiente en los divertículos y los quistes (Rubbin, Tratado de Patología 2008). Además los divertículos congénitos suelen ser pequeños, solitarios y en posición yuxtacárdial (parte superior del estómago). En la Fig. N° 3 se pueden apreciar las diferentes localizaciones de los divertículos gástricos, en donde se evidencia que son habitualmente superiores y posteriores (como veremos posteriomente de localización fúndica y en cara posterior del estómago). En la Fig. N° 4  se puede ver una imagen por endoscopio de un divertículo gástrico.

Anatomía básica

Figura N° 6

    El estómago como se puede apreciar en la Fig. N° 1, se divide anatomicamente en fondo (parte superior), cuerpo (parte media) y antro (parte que linda con la primera porción del intestino delgado, el duodeno). Tiene una cara anterior )hacia la pared abdominal) y una cara posterior (hacia la espalda) que está en proximidad con el páncreas. El estómago, presenta además una curvatura menor en donde se halla una estructura denominada epiplón menor que es una membrana que liga la curvatura menor con el hígado. El estómago tiene también una curvatura mayor de la cual depende un epiplón que cubre el colon y los intestinos, se llama epiplón mayor y va de arriba hacia abajo como una sábana que tapiza la cavidad abdominal.

Figura N° 7

      Como toda parte del tracto gastrointestinal el estómago consta de una mucosa que se encuentra al interior del estómago y que produce moco y ácido clorhídrico entre otros compuestos, tiene una capa submucosa, una capa muscular dispuesta cirucularmente de manera interna y longitudinalmente de manera externa. Consta además de una capa serosa. La mucosa del estómago es muy especial porque produce ácido clorhídrico, ácido que se produce de manera industrial y se usa en gasfitería (ácido muriático). La mucosa del estómago además es muy suscetible del desarrollo de células malignas y de esta manera derivar en un cáncer gástrico. El cáncer gástrico crece desde adentro del estómago (mucosa) hacia afuera (serosa). Cuando se describe cualquier lesión del estómago ya sea macroscópicamente al extirpar el estómago, endoscópicamente o tomográficamente, se debe de hacer alusión a la zona que compromete la lesión, por ejmplo una tumoración, del fondo gástrico que compromete la mucosa y hasta la serosa.

El caso

Figura N° 8

     Una paciente mujer de 73 años de edad acude al consultorio por presentar dolor abdominal tipo cólico asociado a los alimentos, náuseas y vómitos de contenido alimentario, sin bilis, baja de peso de 10 kg en un año, llenura precoz (se llena con poco alimento) y al ser examinada nos percatamos de inmediato que posee una masa abdominal indurada en epigastrio (parte media y superior del abdomen). Los síntomas de la paciente, asociados a una masa abdominal palpable, son manifestaciones casi inequívocas en el desarrollo de un cáncer gástrico. El cáncer gástrico al crecer y comportarse como un tumor dentro del estómago, da esos síntomas, pues ocupa un lugar en el estómago y da llenura precoz, además por ser un cáncer que al crecer consume nutrientes del organismo, produce baja de peso y por último, la disminución en el aporte alimentario diario por llenura precoz, también contribuye a la baja de peso. 

Figura N° 9

     Sea como fuere, la sospecha de un cáncer gástrico se debe complementar con un estudio endoscópico (una videocámara que ingresa por la boca en este caso y examina el esófago, estómago y duodeno)  y una tomografía abdominal. El estudio endoscópico no encontró evidencia de un cáncer gástrico, pero si demostró una comunicación anormal del antro gástrico con otra víscera, es decir encontraron que el estómago no solo se comunicaba con el duodeno sino con otra viscera desconocida. No fue reportado como duplicación gástrica pues no fue sospechado al momento de la endoscopía ya que como hemos revisado es sumamente raro, sin embargo tras revisar el caso fue de mucha utilidad pues complementó el estudio tomográfico que se detalla a continuación.

Las imágenes

Figura N° 10

     Las tomografías (fig. 5 - 10) muestran la evolución de una lesión que parte por debajo del estómago y se va conformando como una víscera con pared y luz, la cual muestra un contenido líquido y gaseoso (Fig. N° 7). En la reconstrucción tomográfica (fig N° 10) se puede apreciar que es una lesión bastante grande de más o menos 10 x 10 x 15 cm de diámetro mayor, ocupada por contenido líquido y de paredes bastante gruesas. Lo que más llamaba la atención era este último detalle (pared gruesa), pues de tratarse de una duplicación gástrica, podría estar además comprometida por un cáncer que se esté desarrollando en la duplicación gástrica (en la mucosa y creciendo haci afuera, hacia la serosa). Las imágenes eran casi concluyentes así que se programó la cirugía para extirpar la duplicación con probable neoplasia.

La cirugía

Figura N° 11

     Se practicó una incisión mediana (linea media del abdomen) y tras aperturar el abdomen no encontramos casi de inmediato con una lesión de unos 12 cm de diámetro, del tamaño de un melon que dependía del antro del estómago. Era movil así que al ingresar nada más a la cavidad abdominal pudimos exteriorizarla como se muestra en las Fig. N° 12 - 13. La lesión no sólo era del tamaño de un melón, sino que pesaba como tal (500 gramos aprox) y por este motivo comprendimos que la gravedad del mismo provocaba tracción de la parte distal del estómago originando el cierre del píloro (esfinter que separa el estómago del duodeno) y por tanto  causaba la acumulación de alimentos en el estómago, la llenura orecoz y los vómitos en la paciente. Si la lográbamos extirpar con éxito produciríamos la cura en nuestra paciente.

Figura N° 12

     Otra catacterística que observamos al inspeccionar la tumoración es que contaba con todas la capas del estómago y que crecía comunicándose con el antro gástrico. Es decir se confirmó el hallazgo endoscópico que el estómago se comunicaba no sólo con el duodeno sino también con otra estructura no identificada al momento endoscópico. La tumoración hallada en sala de operaciones tenía una vascularización propia, la cual partía de la curvatura mayor del estómago; el epiplón mayor se desprendía de la tumoración y hacía escala en la curvatura mayor del estómago y de ahí en el colon transverso.

   

Figura N° 13

     Una última característica era que las gruesas paredes de la tumoración mostraban un aspecto nodular, como si la tumoración se tratara de un tumor maligno que había crecido desde el interior de la duplicación. En otras palabras las paredes aparentaban tener un proceso cancerígeno. Algo alentador era que la base de la tumoración no era nodular como el resto y que no encontramos ganglios de aspecto cancerígeno. Procedimos pues a separar el epiplón mayor de la tumoración y del estómago, logrando individualizar la tumoración como se vé en la Fig. N° 14. La boca de la tumoración era de aproximadamente cinco cm.

Figura N° 14

 La tumoración mostraba una serie de adherencias que se habían formado de manera crónica debido a que el contenido retenido y que luego se comprobaría que era un contenido séptico, provocaba inflamación de la pared del tumor y por lo mismo la formación de bandas y adherencias del tumor a tejidos adyacentes como el colon, el duodeno y la pared abdominal. Lo siguiente sería proceder  a desvascularizar la lesión de modo que logramos identificar dos arcadas vasculares que provenían de la curvatura mayor del estómago y se dirigían hacia el lado derecho e izquierdo de la base del tumor. Procedimos a ligar estos componentes vasculares en la base del tumor.

Figura N° 15

     El siguiente paso fue seccionar la tumoración y separarla del estómago, lo cual deberíamos de hacer dándonos un margen óptimo teniendo en cuenta la posibilidad de cáncer. Esto del margen significa que hay que dejar un espacio de cinco centímetros al menos a partir de una lesión de la cual se sospecha cáncer a fin de asegurarnos que el tejido que queda (remanente) esté libre de cáncer. Antes de seccionar la tumoración con un brode aceptable, colocamos clamps intestinales a fin de evitar la contaminación tal como se puede apreciar en la Fig. N° 15. Una vez determinada la zona de sección se procede primero a seccionar la serosa y la muscular del estómago de forma que la submucosa queda prolapsada. Tras aperturar la submucosa se separa la tumoración y es enviada a patología.

 

Figura N° 16

      Al seccionar la tumoración (Fig N° 16), evidenciamos la boca de la duplicación sin evidencia de cáncer macroscópico a ese nivel. Conformamos que la boca de esta lesión era de al menos 3 cm. Pudimos evidenciar recién al corte que la lesión tenía todas las capas del estómago y que por lo tanto se trataba de una duplicación gástrica, ya que poseía todas las capas y además era trinutaria de una vascularización propia. Ya extirpada determinamos que el contenido de la tumoración era un líquido verdoso maloliente y fétido, que constituían los alimentos de semanas almacenados al interior de esta tumoración y  habían sido licuados por la saliva y el jugo gástrico. Esta conformación puede originar fiebre y dolor abdominal en los pacientes que portan este tipo de lesiones.

Figura N° 17

     Ya extirpada la tumoración, realizamos una sutura del antro gástrico de manera longitudinal, técnica descrita por Heinne Mickulicz para el cierre de una piloroplastía. Recién al cerrar el estómago nos dimos cuenta que la lesión era eminentemente antral y no de la curvatura mayor como pensamos al incio de la cirugía. La paciente salió de sala de operaciones sin complicaciones y le iniciamos dieta por vñia oral el el segundo dñia post operatorio. La paciente se ha recuperado sin complicaciones y ha empezado a comer de manera normal, refiriendo que se siente mucho mejor luego de la operación (Visick 1). Aún estamos a la espera del informe anátomo patológico que nos confirme o no la presencia de cáncer en la zona duplicada.

Conclusión

Figura N° 18

     Este caso es una caso sumamente raro, no sólo porque es una de las formas de duplicación gástrica más rara, sino por la edad de presentación. Tenbiendo en cuenta que este problema lo ha tenido la paciente desde el nacimiento, debemos deducir que ha tenido problemas alimenticios desde el nacimiento. Probablemente lo que hizo que la paciente consulte con nosotros fue el crecimiento de la lesión asociado a la tracción del antro gástrico y por lo tanto a los síntomas descritos previamente y que simulaban un cáncer gástrico. El resultado de la cirugía fue satisfactorio, pues la paciente ha mejorado su ingesta alimentaria y viene ganando peso tras la operación practicada.

  

Dr. Luis Enrique Machicado Rivero
La Introducción fue colaboración de la 
Dra. Silvia Jacqueline Orozco Bermúdez, Cirujana Pediatra