Por Luis Enrique Machicado Rivero
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| Fig. N° 1 |
El cáncer consiste en la proliferación sin control de células de un organismo debido a mutaciones. En su crecimiento desordenado pierden características de su estirpe genética, degeneran e invaden zonas que no le corresponden tanto a nivel local como a distancia. Por ejemplo, en el cáncer gástrico, las células cancerígenas de la mucosa (aquella zona expuesta constantemente al ácido gástrico), invaden en profundidad el estómago llegando al músculo y luego a la serosa. Si llegan a un vaso sanguíneo pueden viajar y originar un tumor secundario en zonas alejadas como pulmón o cerebro. Es como si algo dentro de nuestra casa empezara a crecer y en algún momento llegara a atravezar las paredes, los cuartos y luego salga hasta la calle. Podría inclusive empezar a crecer a varias cuadras de distancia. El problema mayor, es que consume recursos del propio organismo para este crecimiento (nutrientes). Por ejemplo una neoplasia maligna gástrica crece a expensas de las reservas lipídicas (grasa) y proteicas (músculo) del portador. De ahí que los pacientes con cáncer avanzado lucen desnutrición crónica.
Si pudiésemos darnos cuenta a tiempo del crecimiento de estas células cancerígenas, podríamos curar el cáncer. Y aunque lamentablemente, lo más frecuente es encontrar el cáncer en estadíos avanzados (léase incurable), hay pacientes en los cuales se pueden hallar lesiones cancerígenas en estadíos tempranos, en cuyo caso el cáncer puede ser potencialmente curable. La curación del cáncer en nuestros tiempos implica casi siempre la extirpación quirúrgica del tumor antes que invada territorios vecinos o a distancia.
UN CASO DE EJEMPLO
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| Fig. N° 2 |
Un paciente de 50 años, que nos visita por sangrado al realizar deposiciones, es estudiado en la consulta. Se le solicita una colonoscopía (observar el interior del colon por medio de una cámara de video). Se encuentra una lesión polipoidea (una elevación en la mucosa colónica), de aspecto benigno y hemorrágico, apenas se introduce el colonoscopio (15 cm del borde anal). Las imágenes por resonancia magnética(Fig. N° 2) muestran una lesión polipoidea en la luz del recto y ninguna evidencia de invasión local o a distancia (por ejemplo lesiones hepáticas). De haberse hallado estas imágenes en zonas alejadas como el hígado por ejemplo, hubiésemos hablado de metástasis, lo cual implica un mal pronóstico y un promedio de vida de no más de un año en la mayoría de los casos.
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| Fig. N° 3 |
En nuestro paciente en cambio, la lesión se mostraba potencialmente extirpable, el problema era lo bajo de la lesión (muy cercano al ano). El cáncer rectal es tratado muchas veces con resección del recto y del ano, tras lo cual se realiza una colostomía definitiva: el colon que queda se aboca al abdomen y el paciente hace sus deposiciones a ese nivel. Esta colostomía es de por vida y se llama colostomía definitiva (Fig, N° 3). Está de más decir que las colostomías definitivas se convierten en un tormento psicológico y social para el paciente.
En un paciente joven, como en nuestro caso, en quien se pretende realizar una resección curativa, dejar una colostomía definitiva, curaría el cáncer pero no otorgaría la calidad de vida que desearíamos por ejemplo a un familiar. Nos planteamos entonces:
- Resecar el recto con el cáncer incluido lo más bajo que se pueda (incluyendo recto "sano" al menos a tres centímetros de la lesión y dejándole 12 cm de recto)
- Volver a unir el cólon con el recto en la parte baja y no dejar colostomía.
EL PLAN DE LA CIRUGIA
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| Fig. N° 4 |
Al iniciar la cirugía, sabíamos que el colonoscopio no es exacto para medir la distancia entre la lesión y el borde anal. Por ejemplo, puede informarse que hay una lesión a 15 cm, cuando en realidad está a diez cm y en regiones como el recto estos márgenes de error son bastante preocupantes para el cirujano tratante. Por ejemplo, una lesión muy baja, a 8 cm del borde anal, teniendo en cuenta que debemos bajar al menos 3 cm por debajo de la lesión en la operación, significaría tener que resecar todo el recto y dejar al paciente con una colostomía definitiva.
EL MOMENTO QUIRURGICO
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| Fig. N° 5 |
Tal como lo esperábamos, hallamos la lesión a sólo 10 cm del borde anal (Fig. N° 4 y 5). Debíamos por tanto resecar hasta dejar prácticamente unos pocos centímetros de recto. Logramos resecar el tumor, con todo su componente vascular y linfático. Posteriormente volvimos a unir el colon (el cual se movilizó de su posición habitual) con el recto, usando una sutura mecánica. Este procedimiento lo denominamos anastomosis colo rectal con sutura mecánica. Lo realizamos hace 10 días. De haber estado tan sólo dos centímetros más abajo, se hubiese podido extirpar la lesión, pero no se hubiese podido unir el intestino de nuevo. Se hubiese tenido que dejar una colostomía definitiva, la cual se hubiese colocado hacia el lado izquierdo del paciente, con una clausura del ano posterior (el paciente queda sin ano).
En cambio, con la anastomosis colo rectal, se evita hacer una colostomía definitiva y se permite que el paciente continúe con una vida casi normal (luego de una cirugía de este tipo, nada vuelve a ser completamente normal como antes). El paciente podrá en el futuro realizar las deposiciones por el ano, el cual ha quedado in situ.
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| Fig. N° 6 |
A la fecha la cirugía ha sido un éxito en términos técnicos: el paciente no ha presentado complicaciones tempranas (sangrado) ni a mediano plazo (apertura de la anastomosis o deshicencia de anastomosis), ya ha haecho deposiciones y come de manera normal.
Lamentablemente, en términos oncológicos, no se puede cantar victoria tan pronto. Si bien el examen patológico del especimen del paciente es de buen pronóstico, el cáncer es una enfermedad que se expresa a un nivel celular y podría recidivar (reaparecer). Al momento de resecar la pieza operatoria, no vemos celularidad, sino que resecamos de manera radical el especimen anatómico: se extirpa el recto, la grasa que lo circunda, los vasos sanguineos arteriales y venosos asociados y el componente linfático. De esa manera, se intenta resecar todas las células cancerígenas. Pero pueden quedar células in situ y es por ello que se debe de seguir al paciente al menos cinco años, con seguimiento tomográfico y laboratorial, para poder dar el diagnóstico final al término del lustro de seguimiento: paciente curado.
Dr. Luis Enrique Machicado Rivero
